连续性肾脏替代疗法治疗多脏器功能障碍综合征效果

夏志成

连续性肾脏替代疗法治疗多脏器功能障碍综合征效果

夏志成

目的 分析连续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗多脏器功能障碍综合征(MODS)的临床应用效果。方法 选择MODS患者90例，分为观察组和对照组，各45例。对照组行普通血液透析及内科保守治疗，观察组行CRRT治疗。观察并对比2组的治疗效果。结果 治疗后观察组存活32例，存活率71.11%，对照组存活15例，存活率33.33%，观察组存活率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗前，2组患者血液中Scr、Na+、BUN、CO2Cp、K+含量差异无统计学意义；治疗后，2组患者血液中Scr、Na+、BUN、K+含量显著降低，CO2Cp含量显著升高，且观察组的CO2Cp（22.56±3.52）mmol/L显著高于对照组（19.69±5.00）mmol/L，观察组Scr（375.68±193.37）μmol/L、Na+（119.69±4.89）mmol/L、BUN（14.68±6.09）mmol/L、K+（4.09±0.56）mmol/L显著低于对照组Scr（498.68±273.89）μmol/L、Na+（128.67±4.37）mmol/L、BUN（16.57±7.65）mmol/L、K+（4.28±0.73）mmol/L，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 在MODS的治疗中CRRT可改善酸碱、电解质、水紊乱，排出毒素，清除炎性介质，提高生存率，具有较高的应用价值。

多脏器功能障碍综合征；连续性肾脏替代疗法；临床效果

在ICU病房中多器官功能障碍综合征(MODS)较为常见，主要由腹腔严重感染引发，是细胞因子、各种炎性介质综合作用的结果[1]。该病的特点是病情重、病死率高。是否能控制或清除炎症介质缓解败血症是治疗MODS的关键[2]。连续性肾脏替代治疗(CRRT)的血液净化模式与人肾脏的功能的较为类似，不仅可以维持患者酸碱、电解质、体液平衡，还能连续性滤出体内废物，该疗法应广泛应用于MODS的治疗[3]。本研究观察CRRT治疗MODS的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年12月～2014年12月在江西省鹰潭市184医院接受治疗的90例MODS患者为研究对象，其中男58例，女32例；年龄35～87岁，平均(64.9±4.4)岁；病程15～20 d，平均(17.4±2.5)d；具有2个以上的组织或器官受损。数表随机法随机分为观察组和对照组，各45例。2组基线资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 观察组行CRRT治疗：选择瑞典产金宝Prismaflex CRRT机，采用金宝M100 AN69膜滤器作为血滤器。以皮静脉作为血管通道，绝大多数患者是股静脉，少数是颈内静脉，选好血管通道留置双腔导管。有出血倾向者选用低分子肝素进行抗凝，其他使用普通肝素抗凝，特殊情况下无肝素透析。以40～50 mmol/h的量从静脉持续泵入5%碳酸氢钠和置换液。置换液由等渗盐水2 500 mL，灭菌用水800 mL，50%葡萄糖14 mL，25%硫酸镁2.7 mL，碳酸氢钠200 mL组成；10%葡萄糖酸钙由另一通路持续泵入，氯化钾视患者检测钾浓度增减。以前稀释法输入。以120～200 mL/min血流量的标准进行6～38 h的床边CRRT机治疗，必要情况下可适当脱水。对照组采用内科保守治疗和常规血液透析。2组患者在治疗的前、中、后进行血气、电解质分析以及肾功能检测。

1.3 观察指标 （1）病情的转归；（2）血液中血肌酐（Scr）、Na+、血尿素氮（BUN）、二氧化化碳结合力（CO2Cp）、K+的含量。

1.4 统计学方法 应用统计学软件SPSS 20.0处理数据。计量资料用“x±s”表示，组间比较采用t检验。计数资料用“%”表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病情归转情况比较 观察组存活32例，存活率71.11%，对照组存活15例，存活率33.33%，观察组存活率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 2组治疗前后血液中Scr、Na+、BUN、CO2Cp、K+含量的比较 治疗前，2组患者血液中Scr、Na+、BUN、CO2Cp、K+含量差异无统计学意义；治疗后，2组患者血液中Scr、Na+、BUN、K+含量显著降低，CO2Cp含量显著升高，且观察组的变化幅度更高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后血液中Scr、Na+、BUN、CO2Cp、K+含量的比较（x±s）

3 讨论

大手术、休克、严重创伤、感染后序贯或同时出现不少于两个的组织或器官衰竭或功能不全称之为MODS[4]。MODS发生、发展的过程是机体遭受急性损害，炎性因子、细胞因子开始损伤患者的肾、胃肠、脑、肺、心、肝等器官或组织，造成机体代谢功能、凝血功能的损害，并使得机体内环境严重失衡，最终发展成多器官功能衰竭。MODS是全身炎症反应综合征(SIRS)发展的终末阶段，也是SIRS的常见并发症，病死率较高，尤其是四个以上器官受损者[5]。CRRT是MODS的有效治疗手段，尤其是在MODS的初始阶段。作为一项新的治疗技术，CRRT由于可像人肾脏一样连续性滤出机体废物，其在临床运用中表现出较高的疗效，已成为治疗MODS的最主要的手段，也是ICU病房中常见的支持治疗手段。CRRT的疗效主要通过在24 h内连续、缓慢地改善电解质、体内水紊乱而实现。

在应用CRRT治疗MODS的过程中应做到以下几点[6]：（1）有效应用药物：①为了避免因在治疗中被滤出而发挥不了疗效，应在治疗不用或少用药物，并根据病情调整血流量和治疗模式；②不应单泵同时注入碳酸氢钠和葡萄糖酸钙，也不可混放于置换液，这是因为两者会发生结晶，可单泵分开泵入；③根据血糖和血钾情况来选择胰岛素和钾的入量。（2）及时观察病情：①对患者的心率、呼吸、意识状态、血压、血氧、心律进行密切观察，发现异常情况立即处理，比如当血压下降或心率异常时调整超滤；②如果患者血压稳定但却出现了肺水肿、全身水肿、呼吸困难等症状，可提高置换量，加大超滤；③如果患者体位出现明显降低，应尽快查明原因，如果是因为患者体内的大量液体在短时间内滤过，应对液体进行加温，并对患者进行保暖处理；④为了避免出现大出血，如果患者有出血倾向且凝血功能异常，应对抗凝剂的用量的用量进行调整。（3）熟练使用机器：①做好机器的检查工作，发现问题及时处理，确保机器处于最佳的工作状态，方便机器的使用；②避免空气进入置换液管路。空气进入置换液管路常发生于更换置换液时，应严格按照操作流程和规定来更换置换液。③避免因血滤器进入空气而引发的空气栓塞或凝血，应密切观察静脉壶的液面，并及时调整避免出现液面过低的现象。

与普通间断透析相比，CRRT的透析速率较慢，对患者的耐受性要求不高，易于被患者尤其是重症体弱患者接受[7]。与常规透析相比，CRRT血流动力学更加稳定，由于具有吸附、对流和弥散的功能，可更加有效地清除循环系统中的炎性介质，比如肿瘤坏死因子、白细胞介素6、补体C3a及C3b、内毒素、白细胞介素8、白细胞介素1，可更加有效地控制体内的液体量，提高动脉血氧合指数和氧分压，降低血液中的Scr、钠、BUN、钾的浓度，减少肺内分流，缓解患者的SIRS，降低MODS发生率，延阻

MODS的发展[8]。此外CRRT应用的越高，越能更好地避免严重并发症的发生，越能更好地维持内环境稳态。在本研究中，观察组存活率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后，2组患者血液中Scr、Na+、BUN、K+含量显著降低，CO2Cp含量显著升高，且观察组的变化幅度更为显著，差异有统计学意义(P＜0.05)。与上述观点一致。

总的来说，在MODS的治疗中CRRT可改善酸碱、电解质、水紊乱，排出毒素，清除炎性介质，提高生存率，具有较高的应用价值。

[1] 谢长江,刘卫江,熊旭明.两种稀释模式肾脏替代治疗MODS患者的效果比较[J].中华急诊医学杂志,2011,20(7):734-737.

[2] 何新飙,赵伟,闫素英.持续性肾脏替代治疗在脓毒症诱发多脏器功能失常综合征患者中的应用价值[J].中华急诊医学杂志,2011, 20(6):600-603.

[3] 黄桔秀.连续性肾脏替代疗法治疗感染性休克的效果观察[D].杭州：浙江大学,2011.

[4] 顾旭东,孙海晨,聂时南，等.8例鱼胆中毒并多脏器功能障碍的临床分析[A]//中国医师协会急诊医师分会第一届全国年会论文集[C]. 2010：248.

[5] Carter GP,Chakravorty A,Pham Nguyen TA,et al.Defining the Roles of TcdA and TcdB in Localized Gastrointestinal Disease,Systemic Organ Damage,and the Host Response during Clostridium difficile Infections[J].Mbio，2015，6(3):e00551.

[6] 段玲.尿脓毒血症导致多脏器功能障碍综合征行连续性血液净化治疗的效果分析[J].中国实用医药,2015,10(17)：135-136.

[7] 孙晓兰.探讨连续性血液净化治疗ICU多脏器功能衰竭综合征患者的临床应用效果[J].世界最新医学信息文摘,2014(7)：16，19.

[8] 周达勇.连续性血液净化治疗多脏器功能障碍综合征24例临床观察[J].心血管病防治知识(学术版),2014(1)：144-146.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.040

江西 335000 江西省鹰潭市184医院重症医学科（夏志成）