应用COX回归分析对食管胃底静脉曲张破裂出血患者预后监测的临床研究

吴雄健 朱海燕 毛忠懿 谢军

应用COX回归分析对食管胃底静脉曲张破裂出血患者预后监测的临床研究

吴雄健 朱海燕 毛忠懿 谢军

目的 初步探讨COX回归分析在食管胃底静脉曲张破裂出血患者预后监测中的作用。方法 选取住院的肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的患者82例，对其相关资料给予回顾性分析，同时纳入到COX回归模型给予多因素生存分析，筛选出影响患者预后的危险因素。结果 单因素生存分析显示年龄、内镜下治疗以及血红蛋白等指标与食管胃底静脉曲张破裂出血患者预后密切相关。多因素COX回归分析最终筛选出CTP分级及MELD-Na评分两个独立危险因素，RR值分别为4.919、2.227。结论 影响食管胃底静脉曲张破裂出血患者预后的独立危险因素为CTP分级及MELD-Na评分。

食管胃底静脉曲张破裂出血；COX回归分析；预后

食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal-gastric varices bleeding，EGVB）是失代偿期肝硬化患者最为常见的并发症之一，其发病突然，进展迅速，预后差，死亡率高。根据相关临床数据统计证实[1]，EGVB患者首次出血死亡率为20%～40%，对肝硬化患者生命安全带来了巨大的威胁。本研究选取2006年10月～2015年9月在赣南医学院第一附属医院消化内科住院的肝硬化合并EGVB的患者82例，对其相关资料给予回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年10月～2015年9月在赣南医学院第一附属医院消化内科住院的肝硬化合并EGVB的患者82例，所有纳入病例均符合EGVB和肝硬化的临床诊断标准[2]。其中，男45例，女37例；年龄31～84岁，平均（52.7±13.2）岁。

1.2 观察指标 收集所纳入82例肝硬化合并EGVB患者的相关资料，内容包括性别、肝肾功能、病因、凝血功能、年龄、并发症、血常规、血电解质等33项临床指标，上述临床指标全部为患者进入医院以后第1次检测所得，同时计算患者的CTP评分、MELD评分及MELD-Na评分，根据随访情况，计算生存时间。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用“x±s”表示，组 间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法以及Log-rank检验给予单因素分析，之后再将单因素分析具有意义的指标纳入到COX回归模型给予多因素分析，筛选出影响EGVB患者预后的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 单因素的生存分析结果显示年龄、血红蛋白、内镜下治疗、血钠、CTP分级、AST/ALT、A/G、MELDNa评分、INR、AST、CHE、MELD评分、DBIL、血细胞比容、TBIL以及肝炎活动等对EGVB患者的预后有非常显著的影响（P＜0.05）。

2.2 多因素COX回归分析 将单因素分析当中具有意义的20项指标纳入到COX回归模型给予多因素分析，结果显示CTP分级以及MELD-Na评分与EGVB患者的预后密切相关。见表1。

表1 多因素COX回归分析结果

3 讨论

失代偿期肝硬化患者的病情相对较为复杂，影响EGVB患者预后的危险因素有哪些，应该怎样才能够给予正确判断，目前并没有一个明确的答案[3]。本研究采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验对82例EGVB患者的33项观察指标给予单因素生存分析，之后再将单因素分析筛选出的具有意义的20项观察指标纳入到COX回归模型给予多因素生存分析，筛选出影响EGVB患者预后的危险因素。

本研究中的单因素分析结果显示：血红蛋白的降低以及血细胞比容减少是EGVB患者预后的危险因素，表明失血量与EGVB患者预后密切相关。然而急诊内镜套扎疗法(endoscopic variceal ligation,EVL)与内镜硬化疗法(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)治疗是能够及时终止EGVB的有效措施，其止血有效率为73%～97%，可以使EGVB患者的存活率明显提高[4]。本研究结果显示，采取内镜下治疗的患者平均生存时间为（52.7±4.5）个月，要比没有采取内镜下治疗的患者生存时间（30.7±4.1）个月长，这表明了内镜下治疗可以有效改善患者EGVB患者的预后。另外，本研究结果还显示，EGVB患者的年龄与预后密切相关，年龄在60岁以上的患者死亡风险明显升高，与相关研究结果相一致[5]。

本研究结果显示，对EGVB患者预后造成一定影响的指标包括有AST、ALB、CHE、DBIL、TBIL以及A/G等。单因素分析显示，AST以及AST/ALT明显增高是患者预后的主要危险因素之一，然而这两个因素并没有被COX多因素模型所选取，其原因可能在于临床治疗当中降酶药物的应用影响了对AST等相关因素的正确评估[6]。同时，肝硬化患者合并低蛋白血症，会引发感染以及腹腔积液等相关并发症，从而使死亡风险明显升高，但在临床治疗时，静脉补充人血白蛋白会造成患者血清当中的ALB浓度发生明显变化，从而影响了对患者原有ALB水平的评估。这也许是这两个因素没有被COX多因素模型所选取的原因所在。CHE的半衰期相对比较短，血清浓度相对较为稳定，在评估患者预后方面具有比血清ALB更加灵敏、稳定和准确的优点，单因素分析结果显示CHE降低，是EGVB患者预后的危险因素之一，但是CHE并没有被COX多因素模型所选取。TBIL及DBIL是评估患者预后的常用观察指标，单因素分析结果显示TBIL及DBIL升高是影响EGVB患者预后的危险因素，然而COX多因素分析结果显示这两个观察指标对EGVB患者预后的影响并不显著。

CTP分级是临床研究人员一致认可的用于评价肝硬化患者预后的可靠评分系统。随着相关研究的不断深入[7]，有学者在2001年提出了新的评价肝硬化患者预后的体系-MELD评分系统，并逐渐被临床研究人员所接受。而后，经进一步研究改进，将血钠加入到MELD模型当中，提出MELD-Na模型。本研究结果显示，在其他条件不变的情况之下，CTP分级每增加1级，EGVB患者死亡风险将增加4.919倍，进一步证实了CTP分级在EGVB患者预后评估中的应用价值。所以，采取综合临床疗法，可以使相关指标得到明显改善，从而使得CTP评分明显降低，最终明显改善EGVB患者的预后。除此之外，MELD-Na评分同样被COX多因素模型所选取，但其RR=2.227，明显要比CTP分级低。

MELD评分没有被COX模型所选取，则显示其评价EGVB患者远期存活率的局限性，单因素结果显示，腹腔积液及肝性脑病与EGVB患者的预后相关，但是MELD模型当中并没有包括这种两个因素，根据相关研究实践表明[8]，这两项观察指标具有在低评分组识别高危患者的能力，即当MELD在21分以下的时候，其对预后的评估能力相对较为不足，然而MELD-Na模型则具有更高的预测价值，究其原因可能是低钠血症诱发或者进一步加重肝性脑病的出现，对EGVB患者的预后带来了较大的影响。

总而言之，影响EGVB患者的预后的独立危险因素包括有CTP分级以及MELD-Na评分。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.024

江西 341000 赣南医学院第一附属医院 （吴雄健 朱海燕毛忠懿 谢军）