多普勒超声监测多项血流参数评估胎儿生长受限及判断预后的研究

颜林淋 罗红缨 鲍永慧 张希奇

多普勒超声监测多项血流参数评估胎儿生长受限及判断预后的研究

颜林淋 罗红缨 鲍永慧 张希奇

目的 探讨应用多普勒超声监测多项血流参数评估胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）及判断预后的研究。方法 应用彩色多普勒超声监测38例产前常规超声检查疑FGR（FGR组）和98例常规超声检查无异常的孕32～40周胎儿（对照组）的脐动脉（UA）、大脑中动脉(MCA)、主动脉峡部(AoI)的相关血流参数，包括:收缩期末流速（PSV）、舒张期末流速（EDV）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）及PSV与EDV之比(S/D)；AoI的收缩末反流流速（ESRV）,及PSV/ESRV比值；记录胎儿静脉导管(DV)及脐静脉(UV)的频谱变化；同时半定量分析母体子宫动脉频谱。随访研究对象的预后至妊娠结束。比较

FGR组与对照组各项血流参数。结果 所有FGR组母体子宫动脉均出现舒张早期切迹；2组胎儿UA的各项血流参数差异有统计学意义（P＜0.05）；MCA的RI及PI值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；AoI血流ESRV及PSV/ESRV比值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；2例UV频谱发生波动的胎儿均宫内死亡。结论 应用彩色多普勒超声对多项血流参数监测，可综合评价FGR胎儿宫内状况及其预后，为临床密切监测和干预治疗提供可靠依据。

胎儿生长受限；多普勒超声检查；多项血流参数；预后

胎儿生长受限是指胎儿受各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率，是围产儿死亡和发病的重要病因，而临床干预可明显降低围生期死亡率、提高胎儿期及儿童期的生存质量，所以早诊断、早干预对FGR胎儿更具临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月～2015年8月在湘南学院附属医院行常规产前超声检查的孕妇。应用彩色多普勒超声监测产前常规超声检查疑FGR者为FGR组，常规超声检查无异常的孕32周～40周胎儿为对照组。FGR组38例，年龄23～45岁，平均(28±2)岁，孕32～40周；对照组98例，年龄22～45岁，平均(27±3)岁，孕32～40周。FGR组孕妇入选标准：超声测量BPD、HC、AC、FL估测胎儿体质量低于其同孕周正常胎儿平均体质量的第10百分位数，无染色体异常，无结构畸形。对照组为正常孕妇。2组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 仪器与方法 采用德国SIEMENS AUCSON Antares彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头，探头频率为2.5～5 MHz。

1.2.1 产科常规超声测量 孕妇取仰卧位或侧卧位，行产前常规超声检查，全面扫查胎儿及其附属物，测量胎儿生长相关参数，估测胎儿大小和体质量。以超声估测胎儿体质量低于其同孕周正常胎儿平均体质量的第10百分位数做为产前常规超声检查疑FGR胎儿的标准。

1.2.2 多普勒超声测量 2组孕妇均应用多普勒超声监测母体子宫动脉、胎儿UA、MCA、AoI、DV及UV的各项血流参数。在宫颈水平越过髂内动静脉，还没有发出宫体和宫颈分支前显示子宫动脉频谱，观察其舒张早期有无切迹出现；在脐带插入胎盘处找到脐动脉，在颅底部横切面上显示wills血管环，找到大脑中动脉，运用脉冲多普勒显示UA及MCA血流频谱，并分别测量其PSV、EDV、PI、RI及S/D值；取胎儿心脏三血管气管切面，将取样门置于主动脉弓处，设定取样门宽为2 mm，调整角度使多普勒声束与血管之间的夹角尽量选取0°～30°，获得频谱图，测量其PSV、ESRV及PSV/ESRV比值；于胎儿腹部矢状切面或斜横断面上沿脐静脉向头侧追踪至其末端分支见DV，彩色血流显示其血流方向朝向下腔静脉，色彩亮度最高的血流信号，取样容积置于此，显示频谱，观察a波情况；将取样容积置于任一段脐静脉，观察频谱有无波动。FGR组胎儿每2周治疗后复查监测以上6项血流参数，直至分娩。

1.2.3 随访妊娠预后 密切随访所有研究对象的妊娠预后情况，比较对照组和FGR组的围产儿结局，比较2组胎儿各项血流参数差异。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0统计 软件分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（% ）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

136例研究对象行产科常规超声检查排除了胎儿畸形，测得生长参数值，其中38例疑FGR，98例未见异常。所有研究对象均在本院结束妊娠。确诊FGR 39例，其中产前常规超声检查疑FGR的38例、常规超声检查无异常的1例。以Apgar评分4～7分为新生儿轻度窒息，1～3分为重度窒息[1]。FGR组中2例于34周胎死宫内，28例轻度窒息，3例重度窒息，5例正常，对照组均为足月妊娠，90例正常，8例轻度窒息。

2.1 2组胎儿UA S/D值、RI值及PI值比较 2例34周宫内死亡胎儿UA舒张期血流出现消失，FGR组较对照组UA各参数明显增高，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组胎儿脐动脉血流参数比较（x±s）

2.2 2组胎儿MCA PSV、RI值及PI值比较 2组胎儿MCA PSV值比较差异无统计学意义，FGR组胎儿MCA RI值及PI值较对照组低，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。2例宫内死亡胎儿PSV值分别为35 cm/s，32 cm/s，明显低于2组均值；RI值分别为0.95、0.97，PI值分别为2.12、2.3，明显高于FGR组。见表2。

表2 2组胎儿大脑中动脉血流参数比较（x±s）

2.3 2组胎儿AoI PSV值、ESRV值及PSV/ESRV比值比较 2组胎儿AoI PSV值、ERSV值及其比值均随孕周的增加呈递减模式，2组胎儿的PSV值比较差异无统计学意义，FGR组的ERSV值较对照组增高，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组胎儿主动脉峡部血流参数比较（x±s）

2.4 子宫动脉、静脉导管及脐静脉结果分析 所有FGR组的孕妇子宫动脉均出现舒张早期切迹，2例宫内死亡胎儿的孕妇子宫动脉舒张期血流消失；2例宫内死亡胎儿静脉导管A峰倒置，出生后3例重度窒息者A峰消失，其余胎儿静脉导管频谱正常；2例宫内死亡胎儿脐静脉频谱出现波动，其余胎儿脐静脉频谱正常。

3 讨论

FGR是产科重要并发症之一，是由于多因素导致胎盘发育不良，阻力增高，胎盘血流量下降，导致胎儿宫内缺血、缺氧，营养供应减少，致使胎儿宫内发育迟缓［2］。本研究通过监测多项血流动力学变化来判断胎儿的循环情况，为临床提供密切监测和干预治疗提供可靠依据。

子宫动脉可反映子宫-胎盘循环情况。随着妊娠的进展,子宫动脉由高阻血流变为低阻力并伴有丰富的舒张期成分的血流,提示子宫血流灌注量增加[3]。本研究显示所有FGR组的子宫动脉均出现舒张期切迹，甚至舒张期血流消失，阻力增高，这说明子宫-胎盘循环阻力升高时,影响胎盘灌注，导致胎儿缺氧。

脐动脉能很好的反映胎儿-胎盘循环情况。FGR导致胎儿缺氧，胎盘收缩，血管阻力增高，出现脐动脉舒张期血流减少，S/ D、RI及PI值均增加，本研究中，FGR组较正常组脐动脉各血流参数明显增高，且阻力越高，预后越差。

大脑中动脉能很好的反映胎儿颅内供血情况，因胎儿期存在“脑保护效应”，当胎儿缺血、缺氧时，为了保证大脑血液供应，颅内血管扩张，阻力减低[4-6]。本研究中，FGR组大脑中动脉RI、PI值较对照组低，当失去代偿时，大脑中动脉供血将明显减少，流速明显减低，RI及PI值增高。

由于右心室收缩血流从动脉导管流向主动脉弓，约25周后胎儿AoI的血流在收缩末期会有一个小的反流[7-8]。本研究显示，所有FGR组AoI ERSV值较正常组增高，PSV/ERSV比值较正常组减低，原因是FGR导致胎儿缺氧时，机体发生代偿，所有血液重新分配，重要器官如大脑、心脏血液供应增加，所以AoI收缩末返流增加。因此，AoI血流参数对于FGR胎儿缺氧情况的评价有重要的价值。

有研究表明，可通过胎儿静脉系统的测量来判断心功能情况[9]。本研究中，2例宫内死亡胎儿及3例出生后重度窒息者均出现静脉导管A峰的改变，2例死亡病例出现脐静脉的波动。这表明当胎儿静脉系统出现改变时，提示围生儿结局不良。

以上研究结果表明，当发生FGR时，子宫动脉频谱会发生改变，胎儿脐动脉、大脑中动脉均会发生改变，当静脉系统改变，往往预后不佳，而主动脉峡部血流改变发生在静脉导管之前，因此，密切监测AoI及DV血流变化是临床干预疗效的判断及分娩的最佳时机选择的关键。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.010

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