腹腔镜在治疗外伤性结直肠穿孔手术中的应用探讨

唐永军

腹腔镜在治疗外伤性结直肠穿孔手术中的应用探讨

唐永军

目的 探讨腹腔镜技术在外伤性结直肠穿孔手术治疗中的应用价值及安全性。方法 回顾性分析外伤性结直肠穿孔患者40例为研究对象，均行开腹手术治疗，根据是否行腹腔镜治疗，分为观察组与对照组，各20例，比较2组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间及术后并发症发生率情况。结果 观察组手术时间、术后排气时间及住院时间，明显短于对照组（P＜ 0.05）；观察组术中出血量明显少于对照组（P＜0.05）；观察组术后并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。结论 在外伤性结直肠穿孔手术治疗过程中，腹腔镜手术治疗效果佳，值得在临床上进一步推广应用。

外伤性结直肠穿孔；腹腔镜手术；并发症；应用价值

在临床上，结直肠穿孔的可能性较低，但由于结直肠中的定植菌群类型和数量较多，穿孔可能诱发严重的急腹症，感染、休克等症状均无可避免，需要在临床上给予高度重视[1]。在外伤性结直肠穿孔的治疗上，腹腔镜技术以其安全性和良好性，得到了广泛应用[2]。本研究选取在本院接受治疗的结直肠穿孔手术患者40例为研究对象，比较探讨腹腔镜技术的应用价值及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月～2013年12月本院收治的外伤性结直肠穿孔手术患者40例为研究对，按照手术中是否应用腹腔镜技术，分为观察组与对照组2组，每组20例。其中，观察组男12例，女8例，年龄35～67岁，平均年龄（49.5±5.2）岁，穿孔至手术时间3～12 h，平均时间（7.2±4.3）h；患者临床症状为腹痛、指套染血、腹腔穿刺阳性、腹膜后或膈下游离气体。对照组男11例，女9例，年龄36～70岁，平均年龄（50.8±3.4）岁，穿孔至接受手术时间3.2～12.4 h，平均时间（7.4±4.0）h，患者典型临床症状为腹痛、指套染血及腹腔穿刺阳性。2组患者一般资料比较差异无统计学意义，存在可比性。

1.2 方法 2组患者均行气管插管下全麻醉处理，手术取截石位，并外展右下肢30°。其中，对照组行开放手术，即传统开腹探查术，同时包括单纯缝合修补术7例、横结肠切除一期吻合术5例及远端关闭联合近造瘘手术。

观察组患者均行腹腔镜下探查，根据患者结直肠穿孔情况，分别选择行腹腔镜肠穿孔修补术、结肠造瘘术或切除术。术前，建立二氧化碳气腹，并维持压力在12～14 mmHg间，行腹腔镜下腹腔检查，并于右下腹部行手术，吸取腹腔内脓液及相关分泌物。

按照腹腔镜探查结果，确认穿孔位置，通常穿孔位置在脓苔密集处，如果未能发现穿孔位置，可以麦氏点为戳孔点。在腹腔镜探查下，充分暴露操作视野，根据等腰三角形原则确定操作孔、造瘘孔位置；缝合修补直径较小的穿孔，而对于直径较长的穿孔，则于封闭近端，行远端造瘘。缝合或造瘘前，对穿孔处行清洗消毒处理，并于手术结束后连续缝合关闭穿孔位置。由于穿孔近端乙状结肠为游离状态，因此造瘘肠管需在腹腔外进行，并于无血管的肠管内行穿透系膜造瘘处理，待关闭橡皮管后固再行固定。上述操作结束后，可关闭腹机，在左下腹腹腔镜切口处取3～4 cm纵向切口固定造瘘肠管。手术结束后，再次行冲洗，并再次建立二氧化碳气腹清理腹腔。

1.3 观察指标 2组患者手术用时、术中出血量、患者术后排气时间、住院时间及术后不良反应情况。同时，观察2组术后3个月复查结肠镜、吻合口情况[3]。

1.4 统计学方法 研究所得的数据资料均采用SPSS 14.0软件包进行处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组穿孔直径及部位比较 术中腹腔镜检查发现，观察组穿孔部位方面，乙状结肠12例、横结肠4例、直肠上段2例及降结肠2例。结直肠穿孔直径0.6～2.8 cm，平均穿孔直径为（1.72±0.34）cm。而对照组乙状结肠11例、直肠上段5例及横结肠4例，穿孔平均直径为（1.87±0.45）cm。2组患者在穿孔部位、穿孔直径大小等方面差异无统计学意义。

2.2 2组临床指标情况比较 观察组手术时间、术中出血量、患者术后排气时间为和住院时间与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组临床指标情况比较（x±s）

2.3 2组术后并发症情况 术后，对照组12例患者发生并发症，并发症发生率为60.0%，包括切口感染6例、肺部感染3力、不完全性肠梗阻2例及胰漏1例。并发症患者均经针对性处理均痊愈，未对术后恢复产生影响。而对照组20例患者中，术后并发症均为切口感染，共有3例，发生率为15.0%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

穿孔是腹部外科常见的急腹症之一，由于对腹膜炎会造成严重损伤，对患者生命安全有较大威胁，需要临床上给予高度重视[4]。而外伤性结直肠穿孔，在肠穿孔中死亡率较高，在确诊后需要给予手术治疗。而在近年来，腹腔镜技术在外伤性结直肠穿孔手术治疗中得到了广泛应用，不过目前，国内关于腹腔镜在外伤性结直肠穿孔手术中的研究文献较少，本研究对腹腔镜在外伤性结直肠穿孔手术治疗中的应用进行了分析[5]。

结直肠穿孔确诊后，要择期行手术治疗，尽早去除感染源，改善患者临床症状及多器官功能。其中，手术方法有Hartmann手术、单纯穿孔修补术。对于手术治疗，精确穿孔位置是关键，且开腹手术对入路选择难度大。手术中，如果手术视野较大，则可能会导致严重的手术创伤[6]。由于手术切口不适合而导致的切口感染风险较大。与此同时，由于切口不当，可能会导致造瘘选择难度增大。与传统开腹探查手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、视野清楚及定位高的优势，特别是在需修补胃肠道穿孔手术治疗中应用理想。当前，结直肠穿孔腹腔镜手术研究较少，也是一种开放手术，尚很少有理想的研究成果[7]。

在结直肠穿孔手术治疗上，腹腔镜手术的局限性较大，因为操作者未掌握腹腔镜手术适应症。腹腔镜手术适应症包括以下方面：穿孔6 h内急性穿孔，腹腔内粘连、组织水肿及脓液，对修补术影响较大。穿孔部位于肠系膜外侧肠壁，腹腔镜不易显露，行小切口辅助。本研究认为，根据结直肠生理特点，如果是直径较长的结直肠穿孔，则在部分切除结直肠后，需要于近端造瘘和远端封闭。在手术治疗中，腹腔镜治疗具有探查快、手术视野暴露充分及进腹快的优点，对于缩短手术时间、彻底清理腹腔内异物具有重要的意义，可将腹腔污染的程度降到最低[8]。同时，也能够降低术后创伤及并发症发生率，对于行二期手术治疗也有重要的意义和价值。

本研究观察组给予腹腔镜辅助下结直肠穿孔手术治疗，结果显示：（1）观察组手术时间、术中出血量、患者术后排气时间为和住院时间与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；（2）术后，对照组12例患者发生并发症，并发症发生率为60.0%，包括切口感染6例、肺部感染3例、不完全性肠梗阻2例及胰漏1例。并发症患者均经针对性处理均痊愈，未对术后恢复产生影响。而对照组20例患者中，术后并发症均为切口感染，共有3例，发生率为15.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），说明腹腔镜在治疗外伤性结直肠手术中的效果理想，应用价值较高。

综上所述，外伤性结直肠穿孔对患者生命威胁较大，应用腹腔镜下手术治疗可缩短手术时间、降低术中出血量，减轻患者经济负担，并改善患者预后，值得在临床上进一步推广应用。

[1] 师拥周.腹腔镜在治疗外伤性结直肠穿孔手术中的应用[J].大家健康(学术版),2015(9)：121.

[2] 陈龙宇,卢小可,李鸷,等.腹腔镜探查在急诊结直肠穿孔中的应用探讨[J].中国农村卫生,2015(14)：78.

[3] 朱杰,汤黎明,钱峻，等.腹腔镜在医源性结肠穿孔治疗中的应用[J].中国普外基础与临床杂志,2010(10)：1023-1024.

[4] 俞旻皓,王正实,钟鸣.腹腔镜修补术在医源性结肠镜肠穿孔治疗中的应用体会(附7例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2013(11)：854-856.

[5] 甘涛,李威,罗运生.腹腔镜下肠穿孔修补术临床运用(附180例报告)[J].现代医药卫生,2012(21)：3246-3247.

[6] 朱杰，汤黎明，钱军，等.腹腔镜在医源性结肠穿孔治疗中的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2014，12（9）：1023-1024.

[7] 黄克宁，吴亚明，邓庆卓，等.结肠穿孔40例患者手术治疗体会[J].实用临床医学，2012，18（9）：39-40，50.

[8] 尹安国，张志东.腹腔镜下结直肠手术的临床分析与探讨[J].中国社区医师（医学专业），2013，36（9）：167-169.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.34.011

内蒙古 024000 赤峰学院附属医院普外科（唐永军）