炎症和心脏重构在慢性心力衰竭合并贫血中的作用

向家培

炎症和心脏重构在慢性心力衰竭合并贫血中的作用

向家培

【摘要】目的在射血分数降低的心力衰竭患者(左心室射血分数小于50%)中探讨贫血与不良预后相关的病理生理学机制。方法纳入收治的114例射血分数降低的心力衰竭患者，将患者分为心衰伴贫血患者(贫血组)和心衰未贫血患者(未贫血组)。搜集患者临床资料，包括一般情况、用药情况以及实验室检查。比较2组患者基线资料、用药情况以及实验室检查指标(炎性指标:CRP、IL-1β、IL-6、TNFα;心脏重构指标:超声心动图、NT-proBNP)，评价贫血是否通过影响上述病理途径而影响心力衰竭患者预后。结果共纳入114例患者，与未贫血组比较，贫血组心衰患者冠心病、糖尿病、高血压的合并率更高(P＜0.05);且过往的心血管事件发病频率更高、症状更重。在心衰治疗中，贫血组心衰患者应用盐皮质激素拮抗剂、地高辛、长效硝酸盐和胺碘酮的患者更多(P＜0.05)。贫血组心衰患者CRP、IL-6、TNF-α水平明显高于未贫血组(P＜0.05)，而IL-1β在2组中差异无统计学意义(P＞0.05)。贫血组心衰患者NT-proBNP显著高于未贫血组(P＜0.05);心脏超声心动图显示，贫血组心衰患者左心室质量指数和左心房收缩末容积指数明显高于无贫血组(P＜0.05)。结论贫血是心力衰竭患者病程进展的重要标志物，与心脏炎性反应、心脏重构密切相关，可能是其成为心力衰竭独立危险因素的原因之一。

【关键词】心力衰竭;贫血;心脏重构;炎症

神经内分泌的激活是心力衰竭发生发展的病理生理学基础，目前对心力衰竭的治疗均是针对机体过度激活的神经内分泌系统。然而研究表明上述神经内分泌激活机制并不能完全解释心力衰竭的病理生理过程，其他机制包括炎性反应、心脏代谢损伤同样参与心力衰竭的发生发展过程［1］。在心力衰竭中，心脏代谢损伤多指心肌细胞的代谢异常，同时外周代谢调节同样诱导心衰症状的发生(包括疲乏、运动受限以及呼吸困难等)以及疾病的进展［2］。在心衰患者病情稳定期间，多伴有新的临床合并症的出现包括胰岛素抵抗、贫血、高尿酸血症、恶病质等的发生［3］。在一项Meta分析中，共纳入34篇研究包括153 180例心衰患者，该Meta分析结果表明大约37.2%心力衰竭患者合并有贫血［4］。在排除肾功能衰竭、糖尿病等导致的不良预后，贫血可增加心衰患者心血管事件发生率和病死率［5，6］。多数随机对照临床试验结果表明，贫血是预测心衰患者病死率的独立因素［7，8］，同时贫血也是舒张型心衰患者的独立预测因子。因此本研究比较心衰合并贫血患者与心衰未合并贫血患者的资料，探讨贫血与不良预后相关的病理生理学机制。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年7月至2014年7月在我院诊断为心力衰竭且左心室射血分数＜50%的患者114例，将所有入选患者分为贫血组(50例)、未贫血组(64例)。根据世界卫生组织的贫血诊断标准:海平面地区，成年男性，血红蛋白(hemoglobin)＜120 g/L，成年女性(非妊娠)，Hgb＜110 g/L，孕妇Hgb＜100 g/L。心力衰竭患者病程大于6个月，NYHAⅡ～Ⅳ级，接受正规心衰治疗至少1个月，年龄大于18岁。

1.2病例排除标准(1)排除严重心功能不全、肾功能不全，心肌炎，恶性肿瘤，严重感染，发热，急性肺栓塞，肺源性心脏病，银屑病，妊娠，自身免疫性疾病，慢性炎性疾病，病毒性肝炎等; (2)应用炎性抑制药物，如类固醇类消炎镇痛药、类固醇类药物等干预因素，近3个月内放化疗者; (3) 3个月内有红细胞或其他血细胞输注，或者3个月内有促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)治疗者，3个月内有补充铁剂、维生素B12、叶酸治疗者，有消化道出血史者; (4)拒绝参与本研究者。

1.3资料采集(1)记录所有入选者的人口统计学特征，既往病史、家庭状况、职业、收入等信息; (2)记录患者首次心力衰竭发病时间，心血管不良事件发生频率，具体事件，心血管危险因素，治疗情况等，评价患者纽约心功能分级; (3)实验室检测:入院时常规全血检测、常规尿检测、血红蛋白、肾小球滤过率(Estimated glomerular filtration rate，eGRF)、血清炎性标志物(IL-1β、IL-6、TNF-α)、心脏重构标志物NT-proBNP; (4)心脏超声心动图:射血分数，心指数，左心室舒张末期容积指数，左心室收缩末期容积指数，左心室质量指数，左心房收缩末容积指数。

1.4统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用X2检验;计量资料以±s表示，非正态分布的计量资料经自然对数转换成正态分布数据后进行分析，组间比较用单个独立样本t检验或t2检验，指标之间的趋势关系分析用直线相关分析，采用单因素COX回归分析各个指标之间的关系，并用Logistic多因素逐步回归分析对多变量进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组一般资料比较共纳入114例患者，其中贫血组50例，未贫血组64例。贫血组患者年龄较大，冠心病、糖尿病、高血压、房颤和房扑的患病率较无贫血组高(P＜0.05)。贫血组以往的心血管事件住院率和全因住院率均高于未贫血组(P＜0.05);且贫血组心力衰竭患者充血性心力衰竭的症状更多，动脉血压较未贫血组低(P＜0.05);贫血组心衰患者平均肾小球滤过率更低(P＜0.05)。2组患者年龄、吸烟率以及NYHAⅢ～Ⅳ患病率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1　2组患者基线资料

2.22组患者心衰用药比较在心衰治疗中，贫血组患者接受盐皮质激素受体拮抗剂、地高辛、长效硝酸盐胺碘酮治疗者更多(P＜0.05)。而β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(angiotensinⅡreceptor blocker，ARB)、速尿以及降脂药物在2组患者中差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2　2组患者心力衰竭治疗比较　例(%)

2.32组患者血清检测指标比较2组患者血清心脏重构标志物NT-proBNP明显有差异，且贫血组患者更高(P＜0.05);贫血组心衰患者血肌酐和尿素氮水平明显高于未贫血组(P＜0.05);贫血组心力衰竭患者血清炎性标志物C-反应蛋白、IL-6、TNFα水平显著高于未贫血的心衰患者(P＜0.05)，而IL-1β差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3　2组患者血清检测指标比较　±s

表3　2组患者血清检测指标比较　±s

指标　贫血组(n=50)　未贫血组(n=64)　P值NT-proBNP(ng/L)2 343±87　1 068±77　＜0.0001血红蛋白(g/L)　94.1±7.7　133.8±8.9　＜0.0001血肌酐(μmol/L)　123.6±22.1　101.4±24.8　＜0.0001尿素氮(mmol/L)　8.9±3.2　6.5±2.3　0.003 C-反应蛋白(mg/L)　14.7±4.4　10.2±3.8　＜0.0001 IL-1β(pg/ml)　6.3±2.1　5.8±2.2　0.222 IL-6(pg/ml)　7.8±2.9　2.9±1.1　＜0.001 TNF-α3.5±0.4　3.2±0.5　0.001

2.42组患者超声心动图比较2组患者心指数、左心室舒张末期容积指数、左心室收缩末期容积指数差异无统计学意义(P＞0.05)。贫血组心衰患者左心室质量和左心房收缩末容积指数明显高于未贫血的心衰患者(P＜0.05)。见表4。

表4　2组超声心动图比较　±s

表4　2组超声心动图比较　±s

指标　贫血组(n=50)未贫血组(n=64) P值LVEF(%)36.2±7.8　38.5±7.6　0.116心指数(L·min－1·m－2)　2.10±0.21　2.05±0.23　0.234左心室舒张末期容积指数(ml/m2)　93.4±23.9　88.1±26.3　0.269左心室收缩末期容积指数(ml/m2)　65.7±25.5　58.2±23.8　0.109左心室质量指数(g/m2)　154.7±24.7　142.8±25.6　0.014左心房收缩末容积指数(ml/m2)38.9±12.6　32.6±11.7　0.007

3　讨论

研究表明，贫血患者有11%的男性患者和10%的女性患者，年龄多大于65岁［9］，而年龄较大的贫血患者通常预后较差包括患者功能性能力进行性减退，认知能力受损［10］。同时老龄贫血患者多伴有合并症，包括心衰、慢性肾脏疾病等。而本研究结果表明慢性心衰伴贫血的患者平均年龄大于未贫血的心衰患者，表明年龄因素可能为慢性心衰伴贫血患者预后差的原因之一。研究表明，慢性心衰伴贫血患者男性患者多于女性患者［11］，而本研究发现不管是否伴有贫血，2组心衰患者均以男性居多，2组之间性别比例无差异。研究表明，贫血患者5年内病死率为非贫血患者的1.6～2.4倍，而在调整了其他共存的合并因素后，死亡率仍然不变［12］。因此老龄贫血患者本身其预后较非贫血患者差，不管其是否合并心力衰竭。

贫血可导致心衰患者多种病理改变，心衰伴贫血患者，其血流动力学发生明显改变。在慢性重度贫血的患者中，低血红蛋白可通过减少血液粘度，增加一氧化氮(NO)依赖性的血管舒张，导致交感神经和肾素血管紧张素系统的活性增加，使肾血流量和肾小球滤过率，导致水和盐潴留。因此，细胞外容积和血浆的体积均增多，引发心衰症状的出现［13］。贫血引起的心脏做功增加，心脏负荷增加可促进左心室肥厚和扩的发展，进而促进心脏重塑的发生发展［4］。贫血与心力衰竭症状相关，本研究结果显示合并贫血的心衰患者前期的心血管事件住院率以及全因住院率均显著高于未合并贫血的心衰患者，且贫血组心衰患者室间隔厚度和左心室内径明显高于未贫血的心衰患者，提示贫血可通过促进心脏重构参与慢性心衰的发展。此外，即使心衰患者不伴有左心室肥厚和肾功能衰竭，贫血与心脏舒张功能障碍显著相关。在一项大规模试验中发现，低血红蛋白与心衰患者左心室质量指数的增加，住院率的增加以及死亡率的增加密切相关［5］。该研究与本试验结果一致，表明心脏重构为贫血影响心衰预后的重要机制。

本研究通过比较心衰合并贫血与心衰未合并贫血患者的一般资料，血清学检测以及超声心动图，探讨贫血影响心衰预后的病理生理机制，结果表明在贫血过程中炎症的过度激活以及心脏重构促进心衰的进一步发展，使患者最终走向死亡。该研究为临床上心衰患者诊断、治疗以及预后的判断提供一定的理论基础。

参考文献

1Gorski PA CD，Hajjar RJ.Altered Myocardial Calcium Cycling and Ener

getics in Heart Failure-A Rational Approach for Disease Treatment.Cell Metab，2015，21:183-194.

2Basu U，Madayiputhiya N，Adamec J，et al.Rapid metabolism of exogenous angiotensin II by catecholaminergic neuronal cells in culture media.Physiol Rep，2015，3:e12287.

3Doehner W，Frenneaux M，Anker SD.Metabolic impairment in heart failure:the myocardial and systemic perspective.J Am Coll Cardiol，2014，64:1388-1400.

4Groenveld HF，Damman K.Anemia and mortality in patients with heart failure a systematic review andmeta-analysis.J Am Coll Radiol，2008，52:818-827.

5Kaiafa G，Kanellos I，Savopoulos C，et al.Is anemia a new cardiovascular risk factor.Int J Cardiol，2015，Epub ahead of print.

6Shaya FT，Breunig IM，Mehra MR.Disease-modifying therapy and hospitalization risk in heart failure patients.Am J Manag Care，2015，21:39-47.

7Komajda M，Charlesworth A，Okonko D，et al.The impact of new onset anaemia on morbidity and mortality in chronic heart failure:results from COMET.Eur Heart J，2006，27:1440-1446.

8Arora NP，Ghali JK.Anemia and iron deficiency in heart failure.Heart Fail Clin，2014，10:281-294.

9Lindblad AJ，Cotton C，Allan GM.Iron deficiency anemia in the elderly.Can Fam Physician，2015，61:159.

10Price EA，Holmes TH，Schrier SL，et al.Anemia in older persons:etiology and evaluation.Blood Cells Mol Dis，2011，46:159-165.

11Himmelmann AL，Rychter O，Goede JS.Anemia in the elderly.Praxis，2012，101:1261-1266.

12Sankaran VG，Weiss MJ.Anemia:progress in molecular mechanisms and therapies.Nat Med，2015，21:221-230.

13Anand IS，Rector TS.Pathogenesis of anemia in heart failure.Circ Heart Fail，2014，7:699-700.

【中图分类号】R 541.61

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2016) 02－0258－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.02.032

作者单位:445000湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院

(收稿日期:2015－02－17)