腰椎间盘突出症保守治疗致马尾神经综合征28例临床分析

西安交通大学第二附属医院骨科 (西安 710004)

宋焕瑾　程　斌　牛　峰　张格林



腰椎间盘突出症保守治疗致马尾神经综合征28例临床分析

西安交通大学第二附属医院骨科 (西安 710004)

宋焕瑾程斌牛峰张格林

摘要目的：研究腰椎间盘突出症保守治疗所导致的马尾神经综合征临床特点、手术方式及时机以评估其疗效。方法：收集完整的腰椎间盘突出症保守治疗所致的马尾神经28例，分析其起病情况、临床表现及分型、手术方式及时机等与疗效的关系。结果：所有患者术后临床症状明显缓解，各临床分型疗效差异无统计学意义；马尾神经完全性损伤患者预后比不完全性损伤患者差；急性患者24h内与24～48h手术疗效无明显差别，48h内与48h后手术疗效差异有统计学意义；融合器融合与植骨融合疗效差异无统计学意义；采用全椎板切除术疗效明显优于半椎板切除减压术及开窗髓核摘除术。结论：腰椎间盘突出症接受不适当的保守治疗后继发马尾神经综合征的患者进行早期减压手术，能彻底解除对马尾神经的压迫，缓解临床症状。

主题词@马尾神经综合征腰椎椎间盘移位/治疗减压术，外科

马尾神经综合征(Cauda equina syndrome，CES)主要是由于马尾神经受压所致，压迫可因各种外在或内在的因素导致[1]。CES可由多种因素导致，包括压迫因素(如腰椎间盘突出症、腰椎管肿瘤等，尤其是伴有腰椎管狭窄症时)，非压迫因素(如缺血损伤、炎症等)[2]。这其中最常见的因素就是腰椎间盘突出症导致的CES，其发病率可达1%～10%[3]，可由腰部暴力按摩、手法复位、腰部外伤、大重量牵引治疗等因素造成。现将我科就诊的28例腰椎间盘突出症保守治疗所致的马尾神经综合征患者的起病情况、手术方式及时机等与疗效总结分析如下。

资料与方法

1 一般资料我们收集2009年7月至2014年6月西安交通大学第二附属医院骨科收治的腰椎间盘突出症行腰部暴力按摩、手法复位或大重量牵拉治疗等继发马尾神经综合征患者共32例，通过书信、电话、门诊复诊、直接访问等方式进行随访，最终获得完整随访资料患者28例，男性17例，女性11例，年龄21～78岁，平均年龄55.8岁，其中20例患者年龄在50岁以上；随访时间7～44个月，平均25个月。纳入标准：病人既往经体格检查、影像学检查、神经电生理检查等确诊为腰椎间盘突出症;经腰部暴力按摩、手法复位或者大重量牵拉治疗等后出现原有症状明显加重，并出现鞍区感觉障碍、大小便异常等马尾神经损伤症状。

2临床表现及分型所有患者均存在原有下腰背部疼痛、下肢放射性疼痛等腰椎间盘突出症症状，在诱因作用下立或至半年之内出现原有症状明显加重，伴大小便异常、鞍区感觉障碍等马尾神经损伤症状。诱因包括腰部暴力按摩16例，手法复位8例，大重量牵引治疗4例，在以上诱因作用下，马尾神经综合征立即出现或延迟出现，最久可于半年内缓慢出现。按张凤山等[4]腰椎间盘突出症继发马尾综合征发病的分型。28例患者分型为ⅠA型1例，ⅠB型3例、ⅡA型5例、ⅡB型11例、Ⅲ型8例。

3影像学资料28例患者均行X线片及MRI检查。MRI及CT显示病变发生于L4～5者21例，占75.0%；发生于L5～S1者13例，占46.4%;发生于L3～4者6例，占21.4%；发生于L2～3者2例，占7.1%。其中单个间隙椎间盘突出患者15例，两个间隙椎间盘突出患者12例，3个间隙椎间盘突出患者1例。12例患者患有腰椎管狭窄症。所有患者入院前或者入院后均行CT或者MRI检查均发现腰椎间盘明显突出，其中有部分髓核游离于椎管内。

4手术时机和方法28例患者均行手术治疗。根据患者马尾神经综合征发病与手术减压的时间间隔，将其分为急性组及慢性组。急诊手术组(时间间隔<24h)8例，早期手术组(时间间隔在24～48h之间)9例，延迟手术组(时间间隔>48h)3例；慢性组(Ⅲ型患者)8例,见附表。

附表　各型患者手术时机

4.1手术方法:28例患者均行减压手术，手术目的以彻底解除对脊髓、马尾神经及神经根的压迫为主。28例患者中行全椎板切除减压者15例(其中ⅠA型1例；ⅠB型3例；ⅡA型2例；ⅡB型1例；Ⅲ型8例);行半椎板切除术者9例(ⅡA型2例；ⅡB型7例);行椎板开窗髓核摘除术者4例(ⅡA型1例；ⅡB型3例)。28例患者均行腰椎融合术、椎弓根钉棒系统内固定术，其中行植骨融合术11例；行融合器融合术17例。术中所见：ⅠA型患者术中见髓核脱出并游离于椎管内，硬膜囊受压，神经根水肿明显。ⅠB型、ⅡA型及ⅡB型患者术中发现脱出的髓核明显压迫硬膜囊及神经根，有的游离于椎管中，神经根充血水肿明显，而脱出的髓核与硬膜囊及神经根粘连多不明显。Ⅲ型患者同时伴有腰椎管狭窄症，术中除可见神经根、硬膜囊多与突出的椎间盘粘连，不易分离外，较大块的椎间盘突出明显压迫硬膜囊及神经根。

4.2术后康复治疗:所有患者术后常规应用抗生素预防感染治疗3d至1周，并给予营养神经等治疗。患者卧床4周后视情况佩戴腰围下地，逐渐进行腰背肌及下肢功能锻炼。患者于术后1.5月、3月、6月、12月复查X线片。

5手术效果评价按日本矫形外科学会制定的下腰痛JOA评分[5]来评定手术效果。治疗后评分改善率小于25%为无效，25%～60%为有效，大于60%为显效，改善率为100%时为治愈。治疗后评分改善率(Rate of the improved JOA score,RIS)=[(治疗后评分-治疗前评分)/ (29-治疗前评分)]×100%。

6临床疗效评价根据Nakano等[6]标准来评定临床疗效。

7 统计学方法采用SPSS11.0统计学软件。下腰痛JOA评分的比较采用配对样本t检验；不同随访时间JOA评分改善率的比较采用Wilcoxon符号秩检验，临床疗效优良率的比较采用Kruskal-Wallis非参数检验。检验标准取双侧α=0.05。

结果

1下腰痛JOA评分结果28例患者，术前JOA评分平均7.29±2.76分，最低1分，最高12分；术后1个月JOA评分平均18.89±3.84分，最低10分，最高25分；随访终期JOA评分平均19.79±3.60分，最低12分，最高26分。术后1个月时及随访终期JOA评分与术前JOA评分比较，均有统计学差异(P<0.05)，术后1个月时及随访终期JOA评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月时下腰痛JOA评分改善率54.29±13.49%，随访终期JOA评分改善率58.44±12.76%。

2临床疗效评价根据Nakano等[6]的临床疗效标准: 疗效优5例，良14例，可9例，差0例,优良率为67.9%。

按不同临床分型分组后，各组疗效优良率计算可得：ⅠA型0%，ⅠB型100%，ⅡA型20%，ⅡB型81.8%，Ⅲ型75%；完全性损伤(ⅠA+ⅡA)16.7%；不完全性损伤(ⅠB+ⅡB+Ⅲ)81.8%。

按不同手术时机分组：急诊手术组(<24h)优良率为87.5%，早期手术组(24～48h)优良率为66.7%，延迟手术组(>48h)优良率为0%，慢性组优良率为75%。

各不同手术方式组优良率计算如下：全椎板切除组86.7%，半椎板切除组44.4%，椎板开窗髓核摘除组50%。

3随访结果 所有患者均于术后1.5月、3月、6月、12月复查X线片。至随访终期，所有患者腰椎均已融合成功。术后X线片发现行融合器融合组患者较植骨融合组患者术后椎间隙高度恢复更佳。

4并发症28例患者中1例出现神经根损伤症状，经脱水、营养神经、激素保守治疗后症状消失。2例患者术后出现脑脊液漏。2例脑脊液漏患者术中均发现硬膜囊与周围粘连紧密，不易分离。术中给予硬膜囊修补，术后采取头低脚高位及加强换药，加压包扎后恢复。

讨论

腰椎间盘突出症主要是以腰腿痛为其临床症状,而马尾神经损害是其较严重的并发症之一,主要原因是是由于各种先天或后天的原因致腰椎管出现继发性狭窄,从而压迫马尾神经产生一系列神经功能损害，主要的临床表现为大小便的失禁或潴留, 鞍区的感觉消失或者减退,甚者性功能障碍。导致马尾神经综合征的主要因素之一就是腰椎间盘突出继发髓核脱出，尤其是旁中央型或中央型较大椎间盘突出、脱出,部分病例合并间盘组织的钙化以及有椎体后缘离断症者,在原有椎管狭窄因素如黄韧带肥厚、关节突增生的基础上,在外伤、按摩后甚者剧烈的咳嗽后常可以导致突出间盘的突然加重甚至脱出,造成对硬膜腹侧的直接挤压,而引起急性的马尾神经损伤。本组患者超过60%有明确的外伤史或者按摩史,这种外伤或者按摩是椎间盘突出加重甚者瞬间脱出的主要因素,因而容易引起急性的症状,能够及时救诊的患者,其最终治疗结果是满意的。耽误治疗时间越长,神经的恢复越慢。本组病例采用张凤山等[4]的分型，即综合考虑马尾神经综合征发病的缓急与马尾神经损伤程度，将腰椎间盘突出症继发马尾综合征分型为ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、Ⅲ五型。张凤山等[4]通过手术发现，各型之间马尾神经损伤机制并不完全相同，Ⅲ型患者多合并有腰椎管狭窄症，ⅠA型及ⅡA型患者多为腰椎间盘脱出或者游离所致，ⅡB及Ⅲ型患者则多是由于腰椎间盘突出导致，而突出物与硬膜囊及神经根粘连的比例在Ⅰ型及Ⅱ型患者之间均为50%左右，而在Ⅲ患者中则达到68%。张凤山等认为这可能与后者压迫时间较长相关。本组28例患者，从手术前后下腰痛JOA评分及临床疗效评价，IA型最差，ⅡA型次之，ⅠB、ⅡB型及Ⅲ型均较好，术后长期疗效可维持，相对而言Ⅲ型患者经手术彻底减压治疗后，下腰痛JOA评分改善率及临床疗效均较Ⅰ型及Ⅱ型好。但各不同临床分型之间疗效差异并无统计学意义，可能是因为病例数量少而分散导致偏差。而不完全性马尾神经损伤患者的预后明显优于完全性马尾神经损伤的患者，差异有统计学意义。从结果上来看，与张凤山等[4]得出的研究结论相符合。对于ⅠA及ⅠB型患者，其腰椎间盘脱出甚至游离时，对马尾神经造成瞬间损伤，对马尾神经的损伤更为严重。当出现这种情况时，即便及时行减压手术解除压迫，马尾神经水肿消退后依然与周围组织粘连，脑脊液循环无法恢复，马尾神经持续损伤，这可能就是导致ⅠA型预后最差的原因。而Ⅲ型患者马尾神经受压是逐渐进行的，损伤较轻，一旦压迫解除，脑脊液循环很快恢复，马尾神经恢复较好。因此，对马尾神经综合征患者的手术及术后治疗需加强对脑脊液循环的恢复的重视，以减轻或预防马尾神经进一步损伤。另外，Jalloh等[7]与GLeave等[3]研究亦发现马尾神经不完全性损伤患者预后较完全性损伤的患者好，并推测原因可能是由于内在性脊髓神经元受累，马尾神经完全性损伤的患者，其受压骶髓节段可能出现神经元细胞体附近的顺向及逆向性变性。因此，医生在临床工作中遇到马尾神经综合征的患者，需仔细评估其马尾神经损伤程度。

腰椎间盘突出症继发的马尾神经损伤，目前普遍认同是尽早手术治疗，以彻底解除对马尾神经、神经根等的压迫，松解粘连组织，以防止或减少马尾神经及神经根的进一步损伤为根本目的。目前治疗马尾神经综合征的手术方式主要包括开窗髓核摘除术、半椎板切除减压术、全椎板切除减压术等，其他仍有如马尾神经松解术、马尾神经吻合术、前路致压物切除术等。无论选择那一种手术，均应该彻底解除神经受压，松解神经根周围粘连。Shapiro、Kostuik等[8]认为腰椎间盘突出症继发马尾神经损伤，行全椎板切除减压术，可以将手术创伤降至最低限度。国内学者[9]亦发现行全椎板切除减压术减压效果彻底，术野暴露清晰，这一点在粘连严重的患者中体现的尤为突出。本研究发现半椎板切除减压组、全椎板切除减压组、单纯开窗髓核摘除组之间，治疗效果存在统计学差异。全椎板切除减压组疗效优于半椎板切除减压组及开窗髓核摘除组，差异有统计学意义。全椎板切除减压术术中视野清晰，尤其对合并有腰椎管狭窄症的患者，对腰椎管、神经根管的减压彻底，并且在手术操作中不易因过度牵拉等导致神经根损伤等手术并发症。术中同时行椎弓根钉棒内固定，增加了术后脊柱稳定性，其疗效亦优于半椎板切除减压术或开窗髓核摘除术[10]。

在手术时机的选择上，以往的经验认为，一旦确诊为CES患者，需尽快急诊手术进行彻底减压治疗，不过这一看法尚未被证实，仍存在很多争议。Ahn[11]等通过Meta-分析支持48h内手术效果更好的观点。Qureshi[12]等前瞻性研究了一组33例马尾损伤综合证患者，分成起病后24h之内手术，48h之内手术及1周以后手术三组，结果发现手术时间窗与预后并无相关性，而与患者的排尿障碍程度相关。Hussain[13]等也在回顾性研究中发现CES患者48h内与48h后接受减压手术，在泌尿系统恢复情况及整体生活质量之间并没有显著性差异。Mc Carthy等[14]分析了56例CES患者，发现在24h内接受手术治疗的患者排尿及排便功能术后恢复较好，但并没有明显统计学意义。本次研究发现，急性CES患者在24h内手术减压与在24～48h时间手术减压疗效无统计学差异，但48h内手术减压与48h后手术减压疗效有统计学差异。需要注意的是，由于病例数少，且分散，该统计结果可能并不精确，仍需行进一步研究证明。

到目前为止，马尾神经减压时间与神经功能恢复之间是否存在关联仍未研究清楚；而由于CES诊断困难，往往在确诊甚至之前对马尾神经的压迫就已存在多时，也进一步干扰了结果的判断。目前广泛认可CES患者一旦确诊，应在一定时间窗内尽早手术彻底减压，但这一时间窗的确定仍需进一步研究。无论如何，马尾神经综合征一旦确诊，及早手术减压是毋庸置疑的，其治疗效果亦得到肯定。

本次研究中28例患者均行腰椎融合术，融合器融合术或植骨融合术疗效无统计学差异。在术后随访过程中，观察到所有患者腰椎均融合成功。术后复查X线片提示行融合器融合术的患者椎间隙高度恢复情况较行融合术的患者更佳，但融合器的使用会给患者带来更大的经济负担。因此实际的临床工作中，医生及患者可根据实际情况选择融合方式。

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(收稿：2014-05-12)

【中图分类号】R681.5

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.03.021