全周周边部视网膜激光光凝在高度近视视网膜脱离玻璃体切除术中的应用

史志洁



全周周边部视网膜激光光凝在高度近视视网膜脱离玻璃体切除术中的应用

史志洁

摘要：目的探讨微创玻璃体切除眼内填充后全周周边部小范围视网膜激光光凝治疗高度近视孔源性视网膜脱离的效果。方法收集我院2010年11月至2014年6月50例(50眼)高度近视孔源性视网膜脱离患者，采取全玻璃体切除，行气/液交换后联合全周360°近锯齿缘周边部视网膜3排错位性激光光凝，并根据视网膜情况行眼内惰性气体或硅油注入，治疗高度近视孔源性视网膜脱离，术后随访18个月。结果46例46眼(92.00%)视网膜复位良好，未发生复发性网脱。另外2例2眼(4.00%)发生黄斑前膜而行黄斑前膜剥除术后视网膜复位；2例2眼(4.00%)发生周边部视网膜局限性脱离而再次行视网膜脱离复位术。手术后末次随访时平均视力(0.210±0.017)比手术前平均视力(0.072±0.014)提高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论微创全玻璃体切除术联合眼内填充及全周周边部小范围视网膜激光光凝治疗高度近视孔源性视网膜脱离是安全、有效的手术方式。

关键词：高度近视；视网膜脱离；视网膜激光光凝；全玻璃体切除术

高度近视是发生孔源性视网膜脱离的高危人群。高度近视眼因为眼轴变长、视网膜变薄、玻璃体变性后牵拉菲薄视网膜容易造成裂孔，视网膜周边部也亦发生色素变性、格子样变性、囊样变性、铺路石样变性等，这些变性区域也容易受玻璃体牵拉或自身变性程度加重而形成孔源性视网膜脱离[1]。孔源性视网膜脱离中高度近视占50%左右，而且，高度近视孔源性视网膜脱离属于复杂性视网膜脱离，因其自身的特殊性，不同于非近视眼孔源性视网膜脱离。 高度近视孔源性视网膜脱离患者，可采取全玻璃体切除术(total vitrectomy)，行液—气交换后联合全周360°近锯齿缘周边部视网膜3排错位性视网膜激光光凝[2-3]，再次气—液交换后根据视网膜情况行眼内惰性气体或硅油注入，治疗高度近视孔源性视网膜脱离[4-5]。作者收集我院2010年11月至2014年6月50例(50眼)高度近视孔源性视网膜脱离，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料高度近视孔源性视网膜脱离50例50眼，男28例，女22例；年龄30～60岁，中位数45.5岁；屈光度-6.00～-21.00 D，平均-10.00 D；单个裂孔性视网膜脱离伴增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreous retinopathy, PVR)分级C级12例；数个小裂孔(3～6)性视网膜脱离伴B级23例；数个小裂孔(3～6)性视网膜脱离伴C级10例；巨大裂孔性视网膜脱离伴C级5例(PVR分级按1983年美国视网膜协会PVR分级标准)。术前视力：最好矫正视力HM/眼前-0.05者30眼，0.06～0.20者16眼，0.30～0.50者4眼。

1.2方法采用标准闭合式经睫状体平坦部三切口做全玻璃体切除术，充分切除玻璃体并清除干净裂孔周围玻璃体。巩膜压陷法下将基底部及睫状体平坦部玻璃体一并切除，彻底切除锯齿缘及睫状体平坦部的玻璃体，以减少部分玻璃体切除术而产生的并发症。斜视钩联合巩膜压陷法检查周边部视网膜后行气/液交换，眼内激光封闭裂孔周围及变性带周围后，行全周360°近锯齿缘周边部视网膜3排错位性激光光凝(Novus Spectra 532激光，美国科医人公司)，光凝斑为浅灰色。激光斑颜色以浅灰色，轻度发白为标准，避免过度光凝。光斑直径100～200 μm，曝光时间0.1～0.2 s，功率100～300 mW。术后根据眼内填充物(气体或硅油)保持头低位4周或3个月，随访6～18个月，平均13个月。

2结果

2.1视网膜复位术后6个月随访，视网膜全部复位者50例。术后6～18个月随访期间，46例46眼(92.00%)患者手术眼视网膜均复位良好，未发生复发性网脱；2例2眼(4.00%)因发生黄斑前膜而再次行黄斑前膜剥除术，术后视网膜复位；2例2眼(4.00%)因发生周边部视网膜局限性脱离而再次行部分玻璃体切除+眼内填充术，术后视网膜复位。

2.2视力恢复手术后患者视力均有不同程度提高，末次随访时平均视力(0.210±0.017)，比手术前平均视力(0.072±0.014)有明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。术前最好矫正视力HM/眼前-0.05者30眼，其中提高至0.20以上者13眼(43.33%)，提高至0.10～0.15者16眼(53.33%)，未见明显提高者1眼(3.33%)；术前最好矫正视力0.06～0.20者16眼，其中提高至0.20以上者8眼(50.00%)，提高至0.10～0.15者6眼(37.50%)，未见明显提高者2眼(12.50%)；术前最好矫正视力0.30～0.50者4眼，其中提高至0.50～0.60者3眼(75.00%)，未见明显提高者1眼(25.00%)。

2.3手术并发症术后一过性高眼压者5眼，对症降眼压处理后得到控制。晶状体后囊浑浊明显者6眼，行白内障摘除+人工晶体植入，联合手术后囊切开或术后YAG激光后囊切开术，视力均有提高，愈后良好。

3讨论

高度近视眼周边变性较多，如格子样变性、囊样变性、铺路石样变性等，这些变性区域容易发生裂孔而形成孔源性视网膜脱离。以往采用巩膜外垫压联合环扎术治疗高度近视眼孔源性视网膜脱离[6]，但高度近视眼的巩膜和脉络膜组织发生退行性改变后明显变薄，眼轴延长，玻璃体变性，使巩膜外垫压术手术长期成功率低，并发症多。若手术中使用巩膜外冷凝较多，大量视网膜色素上皮细胞通过裂孔进入视网膜表面或玻璃体腔，促使形成视网膜前膜或PVR的发生[7]。此外，巩膜外垫压手术方式对于高度近视容易造成散光或继发的眼底循环不良等一系列术后并发症[8]，而且垫压后可引起牵拉性视网膜裂孔，再次引起视网膜脱落。虽然巩膜外垫压联合环扎术治疗高度近视眼孔源性视网膜脱离在一定程度上较单纯外垫压术提高了手术成功率，但随之而来的是环扎引起的并发症，会进一步加重高度近视眼的屈光改变，甚至形成无法矫正的大散光，使高度近视眼的术后视力无法得到较好的改善。环扎造成的视网膜巩膜嵴前或后坡形成视网膜皱褶，是术后视网膜发生再次脱离的潜在危险。

采取全玻璃体切除联合玻璃体腔填充术治疗高度近视孔源性视网膜脱离，可避免因采用巩膜外垫压联合环扎术治疗中因周边视网膜较菲薄而引起的一系列术后并发症[9-10]。全玻璃体切除术是在切除干净基底部玻璃体外，睫状体平坦部的玻璃体也一并完全切除，最大程度解除基底部为桥梁的视网膜前后牵拉和视网膜环形收缩，起到预防前段PVR的作用，并减少术后高度近视眼周边变性带被残留玻璃体牵拉而再次发生视网膜脱离的危险[11]。采用全玻璃体切除术的方法避免了巩膜外垫压联合环扎术引起的散光等屈光性改变，减少了继发性血液循环不良的发生。高度近视的视网膜比正常视网膜菲薄、修复能力弱，采用全玻璃体切除术联合玻璃体腔气体或硅油填充，能够有效地解除周边玻璃体对高度近视眼周边菲薄视网膜的牵拉，从内路顶压脱离的视网膜及裂孔周围，使裂孔闭合，并能使视网膜快速复位及视网膜下液吸收，促进视网膜血液循环和细胞功能恢复而提高视力。

以往巩膜外冷凝虽能封闭视网膜裂孔，但术后炎症反应重，亦是发生孔源性视网膜脱离术后PVR或黄斑前膜的重要因素之一[7,12]。而在全玻璃体切除术中行视网膜激光光凝术能减少术后炎症反应，并对视网膜细胞干扰较少，可避免术后PVR或黄斑前膜的发生。对高度近视眼孔源性视网膜脱离患者采用全周360°近锯齿缘周边部视网膜3排错位性视网膜激光光凝，可对尚未发展为明显变性带的隐性视网膜变性起到预防作用[1]。并避免因患者未意识到的剧烈活动或某个方向的活动引起玻璃体振动，从而引发视网膜裂孔。全周360°近锯齿缘周边部视网膜3排错位性视网膜激光光凝，对于玻璃体切除联合玻璃体腔气体或硅油填充后局限性周边部视网膜脱离起到一定的防御作用，尤其是下方视网膜的局限性脱离。对于气体吸收及硅油取出后的高度近视眼周边部视网膜亦有一定的预防作用。并对无法坚持定期复查的患者起到防护作用，对预防再次发生孔源性视网膜脱离有一定的长远意义。

本组术后6个月随访，视网膜全部复位。术后6～18个月随访期间，46例46眼(92.00%)患者手术眼视网膜均复位良好，未发生复发性网脱；2例2眼发生黄斑前膜而再次行黄斑前膜剥除术，2例2眼发生周边部视网膜局限性视网膜脱离而再次行部分玻璃体切除+眼内填充术，术后视网膜复位良好。而且本组手术后患者视力均有不同程度提高，末次随访时平均视力(0.210±0.017)比手术前(0.072±0.014)有明显提高(P<0.05)。因此，采用微创全玻璃体切除术联合眼内填充及全周周边部小范围视网膜激光光凝治疗高度近视眼孔源性视网膜脱离是较为安全、有效的手术方式。

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作者单位：洛阳市第一人民医院，河南洛阳 471000

Efficacy of Peripheral Retinal Laser Photocoagulation after Vitrectomy for Rhegmatogenous Retinal Detachment in High Myopia

SHI Zhi-Jie

(Ophthalmology Department, First People's Hospital of Luoyang, Luoyang 471000,China)

Abstract:ObjectiveTo demonstrate the efficacy of total vitrectomy with intraocular filling and full ring peripheral retinal laser photocoagulation performed in patients with rhegmatogenous retinal detachment of high myopia.MethodsA total of 50 patients(50 eyes) were recruited in our hospital from November 2010 to June 2014. Total vitrectomy were performed, then 3 rows of full ring peripheral retinal laser photocoagulation were executed after gas/liquid exchange with silicone oil or long-acting gas which was injected depended on severity of retinal detachment. Results18 months were followed up after operation，46 patients of 46 eyes(92.00%) retinal detachment were reattached. 2 patients of 2 eyes(4.00%)occurred anterior macular membrane, and retinal detachment were reattached after anterior macular membrane peeling. 2 patients of 2 eyes(4.00%)occurred retinal detachment limited in peripheral retinal，and retinal detachment were reattached by retinal detachment surgery. The mean visual acuity at the last follow-up after operation (0.210±0.017) was higher than preoperative mean visual acuity (0.072±0.014), and the difference was statistically significant(P<0.05). ConclusionIt was an effective and security treatment for rhegmatogenous retinal detachment of high myopia by total vitrectomy with intraocular filling and full ring peripheral retinal laser photocoagulation.

Key words:high myopia；retinal detachment；retinal laser photocoagulation；vitrectomy

文章编号：1672-688X(2016)02-0124-03

DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.02.016

中图分类号：R774.1

文献标志码：B

收稿日期：2016-02-25

作者简介：史志洁(1979-)，女，河南洛阳人，主治医师，从事眼科临床工作。