牙周炎患牙位点保存术的临床疗效观察

孙俊毅，汪明敏，董　凯，朱春晖，刘　瑾，董　妍，李　昂

(1. 西安交通大学附属口腔医院牙周黏膜科，陕西西安　710004；2. 西安市儿童医院口腔科，陕西西安　710003；3. 西安交通大学第二附属医院，陕西西安　710004)



◇临床研究◇

牙周炎患牙位点保存术的临床疗效观察

孙俊毅1，汪明敏2，董凯1，朱春晖1，刘瑾1，董妍3，李昂1

(1. 西安交通大学附属口腔医院牙周黏膜科，陕西西安710004；2. 西安市儿童医院口腔科，陕西西安710003；3. 西安交通大学第二附属医院，陕西西安710004)

摘要：目的观察位点保存术在牙周炎患牙拔除后牙槽骨量改变的临床效果。方法纳入门诊确诊为牙周炎不能保留的患牙85颗，随机分为2组：①常规拔牙组，40颗患牙，采用传统的牙拔除术；②位点保存组，45颗患牙，经微创拔牙后牙槽窝同期植入Bio-OSS胶原，覆盖Bio-Gide胶原膜并且严密缝合。对比两组患牙的临床疗效，并分别于术前术后行X线和锥形束CT(cone beam CT, CBCT)影像学检查，评估2组牙槽骨量变化情况及比较牙槽骨的密度情况。结果两组术区均无感染，愈合良好，牙龈质地坚韧，颜色粉红。X线和CBCT结果显示，常规拔牙组牙槽骨水平和垂直吸收增加，位点保存组牙槽骨垂直和水平吸收量显著低于常规拔牙组(P<0.05)，术后6月CBCT显示位点保存组新生骨密度显著高于常规拔牙组。结论位点保存术可有效预防及减少牙周炎患牙拔除后牙槽骨的吸收，改善牙槽骨高度和宽度，成骨效果良好，有利于满足后期的修复需要。

关键词：牙周炎；位点保存术；引导骨再生术

牙周炎是导致成年人牙齿丧失的主要原因。由于牙周炎不能保留的患牙被拔除后，牙槽骨所受到的正常生理性刺激随之丧失，拔牙窝愈合过程中剩余牙槽骨将发生不可逆的吸收，原有的牙槽骨高度、宽度将会降低，由此导致的软组织量不足等情况将严重影响后期义齿修复，特别是随着种植修复的开展，牙槽骨量不足亦会造成后期种植体植入的困难。本文针对临床不能保留的牙周炎患牙采用微创牙拔除术联合引导骨再生术(guided bone regeneration, GBR)，对牙槽骨进行位点保存，并与传统常规拔牙后牙槽窝自然愈合相比较，观察位点保存术的临床疗效。

1材料与方法

1.1研究对象所纳入的病例均为2013年11月至2014年10月期间，在西安交通大学附属口腔医院牙周科就诊，被诊断为慢性牙周炎需拔除的患牙85颗，患者口腔卫生良好且依从性强。随机分为2组：位点保存组纳入40名患者，共计45颗患牙，单根牙20颗，多根牙(2个根以上)25颗，男性24人，女性16人，年龄35～65岁；常规拔牙组纳入38名患者，共计40颗患牙，单根牙19颗，多根牙21颗，男20人，女18人，年龄35～65岁。全部患者均签署知情同意书，术前行全身检查，排除全身系统性疾病、骨质疏松等手术禁忌证。

1.2实验材料Bio-oss Collagen胶原、Bio-Gide胶原膜(Geistlich Pharma AG, Switzerland)，微创拔牙器械(长沙天天口腔器械厂)。

1.3牙槽骨骨量变化的检测术前及术后6月均拍摄X片及锥形束CT(cone beam CT, CBCT)用以对比、评估牙槽骨垂直向、水平向变化情况。使用MedViewer及Ezlmplant软件进行阅片及测量各个患牙牙槽骨术前及术后垂直向、水平向高度，记录数值。

通过CBCT自带软件对拔牙窝骨密度进行测量，灰度值代表骨密度的高低，骨密度越大，灰度值越高，通过测量牙槽窝新生骨的灰度值用以比较2组成骨质量。

1.4手术方法

1.4.1位点保存组操作步骤①微创拔牙：均在牙周基础治疗2周后进行微创拔牙，复方氯己定含漱液含漱，阿替卡因肾上腺素注射液行局部浸润麻醉或阻滞麻醉，切断牙周膜，轻柔拔除牙根。避免颊舌向的摇动、增隙，防止牙槽窝的扩大，尽量保护颊、舌侧残留牙槽骨壁的完整性；多根牙采用涡轮机分根后分别拔出。患牙拔除后，仔细清理牙槽窝内残存牙碎片和肉芽组织，生理盐水冲洗后，检查牙槽窝残留骨壁的形态。注意事项，拔牙前一定要消除患牙的急性炎症，妇女避开月经期。②骨替代材料植入：搔刮牙槽窝至牙槽窝充满新鲜血液，并用小球钻在皮质骨上钻散在的小孔，开放骨髓腔，形成出血创面，立即植入Bio-oss Collagen充满牙槽窝，高度略突出于牙槽骨顶，表面覆盖根据植骨范围裁剪好的Bio-Gide膜，要求膜完全覆盖住植骨材料，并且周围超出2 mm。③缝合：张力小的拔牙创面采用龈瓣骨膜减张法缝合；如果张力较大，不能直接缝合者则根据软组织缺损范围、大小等实际情况行邻牙带蒂龈瓣或上腭游离龈瓣覆盖拔牙创后严密缝合，并在术区放置薄层牙周辅料。

1.4.2常规拔牙组操作步骤患牙拔除亦在基础治疗2周后进行，仅采用传统的常规拔牙方法拔除患牙，对牙槽窝进行彻底搔刮处理，并使血凝块充满牙槽窝，棉球压迫止血半小时，待其自然愈合。

1.5术后医嘱术后禁烟酒，注意口腔卫生，复方氯己定漱口，嘱患者口服抗生素3 d，5 d内进软质食物，术后10 d拆线。

2结果

2.1术后拔牙区愈合良好位点保存组与常规拔牙组共计85颗患牙，所有患者术后10 d复诊，术区均愈合良好，位点保存组无植骨材料溢出及胶原膜暴漏情况发生，常规拔牙组无血凝块脱落及干槽症发生等情况，术后除局部轻度肿胀外，无全身其他不良反应。1个月后复诊，所有拔牙创均完全关闭；术后6个月后复诊，临床检查发现所有术区愈合良好，牙龈质地坚韧，颜色粉红(图1)。

图1位点保存术后6个月牙龈恢复良好且牙槽骨形态丰满

Fig.1 The gingival restoration was good and the alveolar bone was plump in shape six months after operation

2.2位点保存术对牙槽骨骨量的影响在术后6个月，常规拔牙组牙槽骨垂直向吸收量为(1.21±0.26)mm，水平向吸收量为(2.65±0.58)mm，位点保存组拔牙区牙槽骨在垂直向高度、水平向宽度的保留量要明显高于常规拔牙组(表1)；位点保存组X线片及CBCT显示牙槽骨在垂直向及水平向上牙槽骨量保存良好，且部分骨量较术前有明显增加(图2、3)。

表1术后6个月时位点保存组与常规拔牙组牙槽骨骨量变化的比较

Tab.1Comparison of alveolar bone resorption in the two groups

组别颗数垂直向骨吸收量(mm)水平向骨吸收量(mm)常规拔牙组401.211±0.2252.653±0.587位点保存组450.523±0.103*1.461±0.405*

与常规拔牙组相比，*P<0.05。

图2患牙近中牙槽骨高度术后(B图)较术前(A图)高度明显增加

Fig.2 Alveolar bone height increased significantly six months after surgery (B) compared with that before surgery (A)

A：术前；B：术后6个月。

图3CBCT显示患牙牙槽骨垂直向高度及水平向宽度维持良好，无明显萎缩，且高度有一定恢复，牙槽窝新骨密度高

Fig.3 CBCT shows that alveolar socket had sufficient bone height, mineral density increased, and new bone density was high

A：术前；B：术后6个月。

2.3拔牙窝新生骨相对骨密度值的比较术后6个月拍摄CBCT，取全景断层影像，测量拔牙窝中心点骨质密度灰度值，用以表示牙槽骨密度，经测量相对骨密度，常规拔牙组为0.632±0.424，位点保存组为1.051±0.587，经统计学验证位点保存组牙槽窝骨质密度显著高于常规拔牙组(P<0.05)，图3B中可见牙槽窝内新骨密度明显增高，与正常骨质基本接近。

3讨论

本研究采用GBR技术联合微创拔牙技术随机对45颗不能保留的牙周炎患牙进行位点保存术，同时对40颗不能保留的牙周炎患牙进行常规拔牙，后者作为对照，经过相应数据分析，证明GBR技术联合微创拔牙术可以有效减少拔牙后牙槽骨量的丧失，且牙槽窝内新骨密度高。

研究发现，由于牙周炎、外伤和其他原因牙齿被拔除后，在自然愈合过程中牙槽骨骨量丧失严重。有研究表明，牙齿拔除后牙槽骨外形的变化主要表现为牙槽骨垂直高度的降低和水平宽度的减小，拔牙后最初的6个月牙槽骨的吸收速度最快，平均水平向骨吸收4.5 mm，垂直向骨吸收1.5 mm，同时软组织也随之萎缩，随后速率逐渐减缓并伴随终生，最终导致大量牙槽骨丧失[1-3]。牙周炎患牙本身存在牙槽骨的吸收，待拔牙创愈合后，萎缩的牙槽骨将严重影响义齿的修复，更不利于种植修复时种植体的植入，萎缩的软组织也会影响修复后的美观。同时，拔牙后待创口自然愈合往往导致牙槽窝新生骨在短期内质地疏松，钙化不良，骨质较差，亦会影响种植体的初期稳定性[4-5]。

位点保存技术能有效地保存拔牙后牙槽骨萎缩和吸收，尽量多的引导新骨形成，可为后期的美学修复提供良好的软硬组织条件[6]。临床上通过X线片及CBCT前后对比分析，我们可以看出位点保存组牙槽的高度及水平宽度上均无明显吸收，甚至个别患牙牙槽骨出现骨增高的情况，说明牙槽骨不仅没有吸收，反而因为位点保存术促进、引导了更多的新骨形成，且植骨材料成骨良好；同时由于骨组织量的保留或部分增加，牙龈组织饱满，牙槽骨的形态丰满。

临床上，我们所采用的骨替代材料为Bio-oss Collagen胶原及Bio-Gide胶原膜，不易产生排斥反应，有助于成骨细胞的长入和血管的爬行。胶原基质与血液良好的结合可以形成结缔组织支架充满牙槽窝，有利于诱导新骨形成，胶原膜为新骨形成提供了良好的屏障，防止牙龈上皮过早的爬行进入牙槽窝，对创面和血凝块具有良好的保护作用，为新骨再生提供了一个良好环境，从而更好地引导骨细胞优先生长[7-9]。我们通过临床观察也证实了这两种材料的可靠性及良好的骨诱导作用。术后6个月我们通过骨密度的测定也证实植入的骨材料诱导成骨效果良好，位点保存组牙槽窝骨质密度明显高于常规拔牙组。

在位点保存术中，我们发现如何避免牙周炎患牙拔除时损伤菲薄骨壁及术后如何避免软组织瓣裂开、胶原膜暴露是手术成败的关键。因此，在患牙拔除时我们采用微创拔牙术[10]，术中应用牙周膜刀切断牙周膜，拔除时使用垂直向力脱位，避免颊舌向增隙；牙齿拔除后彻底去除拔牙窝内的碎屑、肉芽，减少这些组织对牙槽骨再生的影响[11]；同时在皮质骨上用小球钻打孔，暴漏骨髓腔，以利成骨细胞和生长因子进入缺损区。临床上针对患牙区软组织量的不同和不足，设计切口位置，并相应修剪膜形状，设计软组织瓣，提供有足够血供的软组织瓣来覆盖住膜；选择合适缝合方式，减张严密缝合；术后口腔卫生控制及抗感染。这些都是降低膜暴露的措施，通过上述细节方面的处理，手术组患者均未出现龈瓣开裂，膜暴露问题，保证了植骨材料的成活，术区恢复良好。

总之，采用GBR技术联合微创拔牙技术对牙周炎患牙拔除后进行位点保存的手术方法简单，创伤小，可有效保存牙槽骨高度与丰满度，是理想的骨增量技术，同时可促进牙槽窝形成良好的骨质，为不能保留的牙周炎患牙的综合治疗提供了新的方法。

参考文献：

[1] TAN WL, WONG TL, WONG MC, et al. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans[J]. Clin Oral Implants Res, 2012, 23(5):1-21

[2] 余兰，吕亚林，丁芳，等. 拔牙窝位点保存的初步临床观察[J]. 中华老年口腔医学杂志, 2012, 10(2):86-89.

[3] 王丹宁，邓春富，赵宝红，等. 后牙区牙槽骨位点保存的临床研究[J]. 口腔医学研究, 2012, 28(12):1276-1277.

[4] 宫苹，梁星，陈安玉. 口腔种植学[M]. 北京:科学技术文献出版社, 2011:14-201.

[5] 张嫒儒. 拔牙后位点保存应用于Beagle犬下颜骨前磨牙的实验研究[D]. 庐州医学院: 2011.

[6] 赵宝红，王丹宁. 拔牙位点保存技术[J]. 中国实用口腔科杂志, 2013, 6(7):395-398

[7] KIM Y, LEEM DH. Post traumatic immediate GBR alveolar ridge preservation after a comminuted fracture of the anterior maxilla[J]. Dent Traumatol, 2015, 31(2):156-159.

[8] ARAUJO M, LINDER E, WENNSTRÖM J, et al. The influence of Bio-Oss Collagen on healing of an extraction socket: an experimental study in the dog[J]. Int J Periodontics Restorative Dent, 2008, 28(2):123-135.

[9] SHAO S, LI B, XUE HM, et al. Effects of alveolar ridge preservation on delayed implant osseointegration[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(7):10773-10778.

[10] 於丽明，段世勇. 微创拔牙技术的应用进展[J]. 口腔颌面外科杂志, 2011, 21(1):65-67.

[11] BUSER D, HALBRITTER S, HART C, et al. Early implant placement with simultaneous guided bone regeneration following single-tooth extraction in the aesthetic zone: 12-month results of a prospective study with 20 consecutive patients[J]. J Periodontol, 2009, 80(1):152-162.

(编辑韩维栋)

Clinical effects on the prevention of alveolar bone absorption by site preservation after tooth extraction due to periodontitis

SUN Jun-yi1, WANG Ming-min2, DONG Kai1, ZHU Chun-hui1,LIU Jin1, DONG Yan3, LI Ang1

(1. Department of Periodontology, Stomatological Hospital of Xi’an Jiaotong University,Xi’an 710004; 2. Department of Stomatology, Xi’an Children’s Hospital, Xi’an 710003;3. the Second Affiliated Hospital, Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the clinical effects on prevention of alveolar bone absorption by site preservation after tooth extraction due to periodontitis. MethodsThe experimental group consisted of 40 patients with 45 extracted teeth due to periodontitis. The fresh sockets were immediately grafted and filled with Bio-oss collagen and Bio-Gide after minimally invasive tooth extraction, while 40 teeth of control group were only treated with cotton balls bitten tightly over the socket for half an hour. Two groups were observed for changes in alveolar bone density by X-ray and cone beam CT (CBCT) after 6 months. ResultsThere were the wound healing and no infection in extraction site of all patients with or without site preservation operation. The gingiva of extraction site was pink and tough in all groups. The alveolar bone loss in regular extraction patients significantly increased in horizontal and vertical aspects by X-ray and CBCT, while site preservation improved the alveolar bone defects (P<0.05). After site preservation for 6 months, CBCT analysis showed that the density of new alveolar bone markedly enhanced compared with regular extraction group. ConclusionThe technique of site preservation after tooth extraction due to periodontitis is a method which can prevent and reduce disuse atrophy absorption of the alveolar ridge so that the height and width of the alveolar bone can meet aesthetic requirements.

KEY WORDS:periodontitis; site preservation; guided bone regeneration

收稿日期：2015-08-01修回日期：2015-11-17

基金项目：国家自然科学基金资助项目(No.81202729)；陕西省自然科学基金资助项目(No.2012JM74012)；中央高校基本科研业务费专项资金资助项目(No.xjj2012060)

通讯作者：李昂. E-mail: drliang@mail.xjtu.edu.cn

中图分类号：R781.4

文献标志码：A

DOI:10.7652/jdyxb201603028

Supported by the National Natural Science Foundation of China (No.81202729), the Natural Science Foundation of Shaanxi Province (No.2012JM74012), and the Fundamental Research Funds for the Central Universities (No.xjj2012060)

优先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20160411.0836.002.html(2016-04-11)