内镜下黏膜切除术治疗结直肠进展期腺瘤

刘丽丽， 王 昕， 余东亮， 何玉琦， 金 鹏， 盛剑秋

1.山西医科大学第二临床医学院，山西 太原 030001； 2.中国人民解放军陆军总医院消化内科

内镜下黏膜切除术治疗结直肠进展期腺瘤

刘丽丽1，2， 王 昕2， 余东亮2， 何玉琦2， 金 鹏2， 盛剑秋2

1.山西医科大学第二临床医学院，山西 太原 030001； 2.中国人民解放军陆军总医院消化内科

目的探讨内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)治疗直径≥1.5 cm结直肠亚蒂及广基进展期腺瘤的安全性及有效性，为EMR治疗较大结直肠进展期腺瘤提供依据。方法回顾性分析2014年1月-2015年1月陆军总医院消化内镜中心结直肠息肉治疗病例，收集符合纳入标准的结直肠亚蒂及广基进展期腺瘤，以腺瘤大小、位置、病理组织学和形态学为变量，分析腺瘤整块切除和术中出血的影响因素。结果共收集76例患者106枚腺瘤，男47例，女29例，平均年龄(60.9±10.8)岁；整块切除89枚(84.0%)，术中少量出血23枚(21.7%)，无穿孔及迟发性出血；术后随访观察52枚(49.1%)，平均随访时间(6.4±3.9)个月，仅1枚(2.0%)腺瘤发现可疑残留，术后病理为炎性改变。多因素回归分析发现，组织学分化(OR=3.4，95%CI：1.2～13.2)和腺瘤位于弯曲部位(OR=3.1，95%CI：1.0～12.6)是影响术中出血的主要因素；组织学分化(OR=5.1，95%CI：1.1～23.2)和腺瘤直径≥3.0 cm(OR=28.7，95%CI：1.1～749.8)是整块切除的危险因素。结论EMR治疗直径≥1.5 cm结直肠亚蒂及广基进展期腺瘤整块切除率高，无迟发性出血、穿孔等严重并发症，是一种安全有效的治疗方法。

内镜下黏膜切除术；进展期腺瘤；结直肠；并发症；安全性

腺瘤性息肉是最常见的结直肠癌前病变，研究[1-2]表明，80%以上的结直肠癌由腺瘤发展而来。2006年美国《大肠息肉切除术后随访指南》[3]中将腺瘤性息肉分为进展期腺瘤和非进展期腺瘤，其中满足以下任一条即为进展期腺瘤：(1)腺瘤直径≥10 mm；(2)绒毛状腺瘤(绒毛成分>25%)；(3)高级别上皮内瘤变。同时，指南强调进展期腺瘤癌变率高、易复发，因此早期诊断、积极治疗、定期随访是预防癌变、降低结直肠癌死亡率的主要方法。以往文献[4]报道，对于直径≥2.0 cm的结直肠平坦型息肉，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)疗效显著；然而，ESD操作难度大，治疗费用高，我国尚不具备广泛应用的条件。近年来内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)治疗结直肠进展期腺瘤得到广泛应用，与ESD和外科手术相比，EMR具有易操作、并发症少、费用低等优点[5-6]；然而，对于直径较大的结直肠亚蒂或广基进展期腺瘤，EMR治疗是否同样安全、有效，目前国内尚未见相关报道。因此，本研究收集2014年1月-2015年1月陆军总医院消化内镜中心EMR切除的直径≥1.5 cm结直肠亚蒂及广基腺瘤患者的资料，通过分析其临床病理特征、并发症、治疗效果等因素，评估EMR治疗直径较大的结直肠进展期腺瘤的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2014年1月-2015年1月陆军总医院消化内镜中心经EMR治疗的结直肠息肉病例资料，根据以下标准纳入病例：(1)经黏膜下注射-圈套切除法治疗；(2)直径≥1.5 cm(因内镜下评估息肉直径较困难，取1.0～2.0 cm的中间值1.5 cm)；(3)亚蒂及广基腺瘤。排除标准：(1)结直肠息肉直径<1.5 cm；(2)长蒂或粗蒂息肉；(3)溃疡型或凹陷型肿物、侧向发育型肿物；(4)经内镜下分片切除(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)、cutting-EMR、ESD等方法切除；(5)经靛胭脂染色确定腺管开口为Vi或Vn型；满足以上任一条者即未纳入本次研究。

1.2 方法

1.2.1 手术过程：结肠镜进镜观察确定病变位置，白光下与活检钳(2.8 mm，南京微创)对比判断病变直径，以活检钳完全张开为0.6 cm计。靛胭脂染色判断病变性质，符合任意一条排除标准者不计入研究。治疗时向黏膜下注射5～20 ml甘油果糖美兰混合液，使病变隆起，黏膜下层与肌层分开，观察病变抬举征均为阳性；圈套器完整圈套病变并切除，钛夹封闭较大创面，切除标本送病理检查。如果病灶较大，有小部分病灶残留，则进行附加电切处理，直至镜下确定无残留。术中少量活动性出血者，立即采用热止血钳电凝或钛夹夹闭止血。

1.2.2 病变特征定义：病变大体形态和病理组织学分别采用巴黎分型[7]和维也纳分类标准[8]进行分组。

对于术中出血的判定标准如下：术中出现较明显活动性出血且需用热止血钳电凝或钛夹夹闭止血者计为术中出血；因黏膜下注射少量出血或切除后基底部见少量血迹附着，生理盐水冲洗后未见明显活动性出血者不计入术中出血病例。

病变切除方式分为两种：整块切除和附加电切处理；前者指圈套一次即切除整块病变，无肉眼可见的病变残留；后者指一次圈套后未能切除整块病变，需附加电切处理。

1.2.3 随访：病理证实为高级别上皮内瘤变者术后3、6、12个月定期内镜随访，低级别上皮内瘤变者术后6、12个月内镜随访。随访时明确切除部位，找到术后瘢痕改变，如发现可疑病变残留或复发者行内镜下切除治疗，并送病理。根据病理组织学结果遵照上述随访安排；若无残留病灶或复发者可每年随访1次。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，分析各组年龄差异用两独立样本t检验，分析直径和手术时间差异用Wilcoxon秩和检验，分类资料采用χ2检验，多因素分析采用Logistic逐步回归(Forward Stepwise，Wald卡方检验)，在筛选多因素回归分析变量时P<0.20，其余P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 整体特征描述共收集76例共106枚结直肠进展期腺瘤，男47例(61.8%)，女29例(34.2%)，年龄41～48岁，平均年龄(60.9±10.8)岁；亚蒂腺瘤64枚(60.4%)，广基腺瘤42枚(39.6%)；1.5～2.0 cm息肉73枚，2.0～3.0 cm腺瘤33枚；整块切除89枚(84.0%)，平均手术时间(6.1±6.4)min；术中出血23枚(21.7%)，无延迟性出血和穿孔。106枚腺瘤切除后，随访观察52枚腺瘤，均找到术后瘢痕样改变。平均随访时间(6.4±3.9)个月，仅1枚腺瘤术后2个月发现瘢痕处可疑残留，病理证实为炎性息肉，术后5个月再次复查未见异常(见表1)。

表1 106枚进展期腺瘤基本特征

Tab 1 Basic characteristics of 106 advanced adenomas

基本特征例数(%)患者总数76年龄(岁)60.9±10.8(41～88)性别 男47(61.8) 女29(34.2)息肉总数106病灶直径(cm)1.7±0.4(15～35) 1.5～1.973(68.9) 2.0～3.033(31.1)部位 直肠22(20.8) 左半结肠26(24.5) 右半结肠23(21.7)

续表1

基本特征例数(%) 弯曲部位*35(33.0)巴黎分型 0-Isp64(60.4) 0-Ⅰs35(33.0) 0-Ⅱa7(6.6)组织病理学 管状腺瘤48(45.3) 管状绒毛状腺瘤58(54.7)异型增生 低级别上皮内瘤变95(89.6) 高级别上皮内瘤变11(10.4)整块切除 是89(84.0) 否17(16.0)术中出血 是23(21.7) 否83(78.3)随访 是52(49.1) 否54(50.9)随访时间(月)6.4±3.9(1～12) 手术时间(min)6.1±6.4(1.5～35)

注：*弯曲部位包括直肠乙状结肠交界、乙状结肠降结肠交界、结肠脾曲和结肠肝曲。

2.2 并发症分析EMR最常见的并发症为出血和穿孔，出血又分为术中出血和延迟性出血。本研究21.7%(23/106)病例有术中活动性出血，均经热止血钳电凝或钛夹止血，未发现延迟性出血和穿孔病例。将有可能影响术中出血的各种因素，包括患者性别、年龄、腺瘤直径、位置、大体形态、病理分型、组织分化和切除方式进行单因素回归分析发现，腺瘤的组织分化和位置与术中出血有关(P<0.05)；进一步进行多因素分析，结果显示：组织分化(OR=3.4，95%CI：1.2～13.2，P<0.05)和腺瘤位于弯曲部位(OR=3.1，95%CI：1.0～12.6，P<0.05)是影响术中出血的主要因素(见表2)。

2.3 切除方式分析本研究106枚腺瘤，84.0%(89/106)的腺瘤整块切除，余下16.0%(17/106)采用电切处理残余病灶。将有可能影响切除方式的各因素进行多因素分析，结果显示：组织分化(OR=5.1，95%CI：1.1～23.2，P<0.05)和腺瘤直径≥3.0 cm(OR=28.7，95%CI：1.1～749.8，P<0.05)是未能整块切除的危险因素(见表3)。

2.4 随访106枚进展期腺瘤中，52枚(49.1%)随访中发现切除后创面瘢痕形成，平均随访时间(6.4±3.9)个月(1～12个月)，仅1枚伴高级别上皮内瘤变的绒毛管状腺瘤术后2个月发现可疑残留，再次行EMR切除治疗，病理证实为炎性息肉，术后5个月再次复查结肠镜未见残留及复发。

表2 术中出血相关因素分析

Tab 2 Related factors of intraprocedural bleeding

单因素分析OR值(95%CI)P值多因素分析OR值(95%CI)P值性别0.228 男 女年龄(岁) 41～500.290 51～600.665 61～700.588 71～880.189组织病理学0.253 管状腺瘤 管状绒毛状腺瘤异型增生2.8(1.0～8.5)0.0103.4(1.2～13.2)0.002 低级别上皮内瘤变 高级别上皮内瘤变病灶直径(cm) 1.5～1.910.65210.631 2.0～2.90.6(0.2～1.7)0.3550.5(0.2～1.9)0.338 ≥3.001.00001.000部位0.001

续表2

单因素分析OR(95%CI)P值多因素分析OR(95%CI)P值 直肠10.00210.001 左半结肠0.8(0.1～5.1)0.7830.2(0.01～3.07)0.242 右半结肠1.1(0.1～8.2)0.9630.3(0.01～8.24)0.488 弯曲部位2.2(1.1～8.7)0.0093.1(1.0～12.6)0.003巴黎分型 0-Ⅰsp0.880 0-Ⅰs0.766 0-Ⅱa0.648整块切除0.245 是 否

表3 整块切除相关因素分析

Tab 3 Related factors of en-block resection

单因素分析OR(95%CI)P值多因素分析OR(95%CI)P值性别0.435 男 女年龄(岁) 41～500.516 51～600.754 61～700.514 71～880.236组织病理学0.258 管状腺瘤 管状绒毛状腺瘤异型增生3.6(0.9～14.1)0.0655.1(1.1～23.2)0.036 低级别上皮内瘤变 高级别上皮内瘤变病灶直径(cm) 1.5～1.91.00.2181.00.075 2.0～2.92.1(0.7～6.2)0.1912.3(0.7～7.4)0.179 3.0～3.57.1(0.4～124.0)0.17928.7(1.1～749.8)0.044部位 直肠1.00.1151.00.065 左半结肠0.8(0.1～4.6)0.8271.1(0.2～7.3)0.918 右半结肠0.3(0.03～3.0)0.2980.3(0.03～4.6)0.417 弯曲部位2.5(0.6～10.496)0.1004.3(0.9～21.8)0.079巴黎分型 0-Ⅰsp0.403 0-Ⅰs0.435 0-Ⅱa0.350术中出血0.245 是 否

3 讨论

腺瘤性息肉是最常见的结直肠癌前病变，尤其进展期腺瘤癌变率高、易复发。有研究[1-2]表明，早期切除癌前病变，能够大大降低结直肠癌发病率和病死率。以往文献[4]报道，对于直径≥2.0 cm的结直肠平坦型息肉，ESD疗效显著；然而，其操作难度大、治疗费用高，国内目前不具备广泛应用的条件。近年来随着内镜技术的普及，EMR治疗结直肠腺瘤应用广泛。相对比ESD，EMR简单易掌握，操作时间短，主要并发症为出血和穿孔，发生率低于ESD[5-6，9]，且多数能够内镜下治疗，无需手术干预。然而，对于直径较大的结直肠亚蒂或广基进展期腺瘤，EMR治疗的安全性和有效性，目前国内未见相关报道。因此，本研究纳入直径≥1.5 cm的结直肠亚蒂及广基进展期腺瘤，分析EMR的并发症及其相关因素，探讨整块切除及预防出血和穿孔等不良事件的操作经验，为直径较大的结直肠亚蒂或广基进展期腺瘤的内镜下治疗提供指导依据。

本研究发现术中出血23例(21.7%)，应用钛夹或热止血钳成功止血，未见迟发性出血和穿孔。分析术中出血的相关因素发现组织分化和腺瘤位置与术中出血有关，组织分化不良和腺瘤位于弯曲部位更易于发生术中出血。因此，对于弯曲部位和分化不良的腺瘤，行EMR切除时应谨慎处理，避免发生大量出血。

本研究106枚腺瘤，整块切除率84.0%(89/106)，与Ah Soune等[6]报道的88.3%基本一致。对其进行多因素分析发现组织分化和直径≥3.0 cm是未能整块切除的危险因素。因此，在病变切除前，应对病变大小及病理组织学进行评估，选择合适的切除方式，特别是直径≥3.0 cm的腺瘤，建议分次切除以保证切除完整。

一项大样本量多中心前瞻性研究[5]报道，EMR切除直径≥2.0 cm的结直肠黏膜肿瘤，早期复发率为16.0%，晚期复发率为4.0%，与以往报道的EMR高复发率(0～46%)有所差别。本次研究仅49.1%(52/106)的病例进行结肠镜复查，1枚(1.9%)绒毛管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变者发现可疑残留，术后病理为炎性息肉。然而，本研究随访时间较短，余下54枚未经复查的病例术后情况不明，不能准确评估残留和复发的情况，有待进一步随访研究。

对于EMR治疗直径≥1.5 cm的进展期腺瘤我们可以总结以下几条经验：(1)EMR切除术前进行合理的黏膜下注射可以有效预防穿孔的发生；(2)仔细圈套病变及其周围邻近正常黏膜有助于完整切除病变，减少复发或残留；(3)对于直径≥2.0 cm、组织分化不良及弯曲部位的病变，应谨慎处理，以免发生出血、穿孔等不良事件。

综上所述，EMR治疗直径≥1.5 cm结直肠广基及亚蒂进展期腺瘤，整块切除率高、并发症少，结合规律结肠镜复查有效预防复发，是一种简单安全疗效显著的治疗方法。

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(责任编辑：陈香宇)

Endoscopic mucosal resection for colorectal advanced adenoma

LIU Lili1,2, WANG Xin2, YU Dongliang2, HE Yuqi2, JIN Peng2, SHENG Jianqiu2

1.The Second Clinical Medical College, Shanxi Medical University, Taiyuan 030001; 2.Department of Gastroenterology, PLA Army General Hospital, China

Objective To investigate the efficacy and safety of endoscopic mucosal resection (EMR) for sub-pedunculated and broad base colorectal advanced adenoma exceeding or equal to 1.5 cm, to provide clinical data for treatment of large colorectal advanced adenomas with EMR. Methods From Jan. 2014 to Jan. 2015, Colorectal polyps were collected in Digestive Endoscopy Center of PLA Army General Hospital. According to inclusion criteria, sub-pedunculated and broad base colorectal adenomas were collected and diameter, location, histopathology and morphology of these adenomas were analyzed and the related factors of en-block resection and intra-procedural bleeding were analyzed. Results A total of 106 polyps in 76 patients were collected, there were 47 males and 29 females, the mean age was (60.9±10.8) years old; 89 adenomas (84.0%) were en-block resected; 23 adenomas (21.7%) had intra-procedural bleeding, no perforation and delayed bleeding occurred. Follow-up was achieved in 52 adenomas (49.1%) and the mean duration of follow-up was (6.4±3.9) months. one suspicious residual lesion was found, histopathology was inflammatory polyp. Multi factor regression analysis results were as follows: histopathology (OR=3.4, 95%CI: 1.2～13.2) and polyps located in the juncture of colons (OR=3.1, 95%CI: 1.0～12.6) were the main factors of intra-procedural bleeding; histopathology (OR=5.1, 95%CI: 1.1～23.2) and diameter≥3.0 cm (OR=28.7, 95%CI: 1.1～749.8) were the risk factors of en-block resection. Conclusion EMR is safe and effective for sub-pedunculated and broad base colorectal advanced adenomas≥1.5 cm with high en-block resection rate, without delayed bleeding and perforation.

Endoscopic mucosal resection; Advanced adenoma; Colorectum; Complication; Safety

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.09.008

结直肠癌早期诊断关键技术研究(2014AA020803)

刘丽丽，硕士，研究方向：消化道肿瘤。E-mail：763141736@qq.com

盛剑秋，主任，硕士生导师，研究方向：消化道肿瘤。E-mail：jianqiu@263.net

R735.3

A 文章编号：1006-5709(2016)09-0993-05

2015-11-06