PTCS术在复杂肝内外胆管结石中的应用

徐继威，温苑章，李 嘉，曾华东，肖胜兵

梅州市人民医院肝胆外一科，广东 梅州 514021

PTCS术在复杂肝内外胆管结石中的应用

徐继威，温苑章，李 嘉，曾华东，肖胜兵

梅州市人民医院肝胆外一科，广东 梅州 514021

目的 探讨经皮肝胆道镜(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)手术对复杂肝内外胆管结石的临床治疗效果。方法 纳入梅州市人民医院2012年1月-2015年6月确诊为复杂肝内外胆管结石的患者76例，其中采用二步造瘘PTCS治疗组38例，行一步造瘘PTCS组38例，收集并比较2组患者术前、术中及术后资料，并对纳入研究病例进行2年随访。结果 二步造瘘PTCS治疗组的结石复发率、胆管炎复发率均低于一步造瘘PTCS组，差异具有统计学意义(P<0.05)；且二步造瘘PTCS治疗组肝内胆结石取净率高于一步造瘘PTCS组(P<0.05)。结论 二步造瘘PTCS方法可以降低结石残存率和结石复发率，是治疗复杂肝内外胆管结石的有效治疗方法。

一步造瘘PTCS术；二步造瘘PTCS术；复杂肝内外胆管结石

肝内外胆管结石临床处理难度较大，病情复杂、复发率高。目前多采用综合治疗方案[1]。手术的原则为尽可能取出结石，解除胆管狭窄和梗阻，消除肝内感染灶，恢复胆汁引流，预防结石复发[2-3]。随着微创技术的发展，经皮肝胆道镜(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)手术已在该病的诊断及治疗中发挥重要作用。由于肝内外胆管结石的成因及病理学变化复杂，因此，应根据不同病情采用适宜的治疗方案以提高疗效[4-6]。结合临床实践综合分析，选择合理的手术方式是保证治疗效果的关键。但仍没有一类治疗方法被认为是金标准[7]。随着手术方法的改进，治疗效果不断提高[8]。目前临床上主要方法包括一步造瘘及二步造瘘PTCS术，但是关于两者之间的临床对比研究尚少，为了探讨PTCS术对复杂肝内外胆管结石治疗的临床效果，我们对比两种方案的优点和不足，以期找到效果较好的治疗方法，为今后临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年1月-2015年6月梅州市人民医院肝胆外科确诊为复杂肝内外胆管结石患者76例，男39例，女37例，平均年龄(46.25±10.23)岁。所有患者行经CT和MR检查诊断为肝内外胆管结石。按照结石所在的部位分为右侧结石23例，左侧结石22例，双侧结石为31例，合并有肝外结石34例；肝功能Child A级42例，Child B级26例，Child C级8例。采用二步造瘘PTCS治疗组38例，行一步造瘘PTCS组38例；2组患者一般资料、胆管狭窄分布、肝功能分级、结石部位等情况相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 围手术期处理行术前常规检查，包括肝功能、肾功能、凝血功能、心肺功能、肝脏储备功能等。

1.3 PTCS手术方法麻醉均采用全身麻醉的方式，手术的过程中可以根据手术的需求适当调节体位。

一步造瘘法：根据彩超定位的结石分布情况设计手术穿刺入路，并进行引导穿刺进入胆管，注入造影剂进行造影，穿刺时避开血管，证实穿刺针进入胆管后置入导丝，由8F开始逐渐扩张瘘道，密切观察瘘道出血发生情况，在没有出血等并发症后直接取石。将鞘管套到扩张器上，送达目标胆管，应用纤维胆道镜取石，若遇到胆管狭窄者，可借助超硬导丝导入气/液囊导管进行扩张，然后放置支撑导管。术后根据造影结果确定拔管具体时间。

二步造瘘法：根据CT检查结果选择精准的穿刺入路，行经皮肝胆道引流术，在B超/C臂机下行经皮肝胆道引流术。置管引流1周后再行手术治疗，应用14F或16F扩张器将合适鞘管套到扩张器上送入肝内胆管，留下鞘管，拔出扩张器，建立通道，找到结石，经鞘管插入胆道镜至目标胆管，较大结石可以先碎石后用水流冲出鞘管，应用取石钳钳取比鞘管直径小的结石，遇到狭窄的胆管可以应用气/液囊进行扩张，术后留置支撑导管3～6个月。

1.4 观察指标残余结石或肝胆狭窄通过术后1年内的CT(SOMATOM Sensation Cardiac，SIEMENS)、MRCP(MAGNETOM Symphony A Tim System，SIEMENS)、胆道镜(CHF-B260，奥林巴斯)、胆管造影及腹部彩超等检查方法，对肝内外胆管结石患者检测体内是否残留肝内外胆管结石。胆管炎评价的标准采用黄志强对胆管炎症状的评价标准[8]。

2 结果

2.1 两组患者围手术期并发症发生率比较一步造瘘PTCS组并发症发生率显著高于二步造瘘PTCS治疗组，差异有显著统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 两组术式结石残存发生率比较观察2种术式1年内的肝内胆结石残留情况，本研究共观察到14例患者存在残存结石，占所有手术病例的18.42%。其中一步造瘘PTCS组结石残存患者有10例，二步造瘘PTCS术结石残存患者有4例，经统计学分析，二步造瘘PTCS治疗组的结石残存率低于一步造瘘PTCS组(10.5%vs26.3%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组围手术期并发症发生率比较[例数(%)]

注：与一步造瘘PTCS组比较，*P<0.05。

2.3 长期随访取净肝内胆结石的情况比较所有患者都进行了2年随访，其中一步造瘘PTCS组肝内外胆结石取净患者22例，二步造瘘PTCS治疗组肝内外胆管结石取净患者取净患者32例。二步造瘘PTCS治疗组肝内外胆结石取净率要高于一步造瘘PTCS组(84.2%vs57.9%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两种方式结石复发率比较所有患者均行2年随访，一步造瘘PTCS组结石复发8例，二步造瘘PTCS治疗组结石复发4例。二步造瘘PTCS治疗组的结石复发率低于一步造瘘PTCS组(10.5%vs21.1%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 两种方式胆管炎复发率比较所有患者进行术后调查，其中二步造瘘PTCS治疗组胆管炎复发率为13.2%(5/38)，一步造瘘PTCS组胆管炎复发率为23.4%(9/38)，二步造瘘PTCS治疗组的胆管炎复发率低于一步造瘘PTCS组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

肝内外胆管结石是一种良性但无法自愈的疾病[9]。该病的治疗相对复杂，且复发率及并发症的发病率较高，需要对结石或残存的结石进行第二次手术取出，给肝内外胆管结石的治疗带来了挑战。东南亚国家尤其是我国沿海地区是肝内外胆管结石的高发区域，包括广大的农村发病率也相当高。随着经济和卫生条件的提高，实际发病率仍然有逐年上升趋势[10-11]，因此探讨有效的治疗方法具有重要临床价值。

国内外临床研究尚未找到特效的针对肝内外胆管结石的治疗方法，目前最好的方法仍是通过外科手术治疗，但是该治疗方法引发的胆管炎等并发症给患者带来极大的痛苦，也是导致死亡的主要原因[12-13]。因此，降低肝内外胆管结石手术的术后并发症及复发率是评价疗效的标准。该病的主要病理特征和发病原因较为复杂，目前尚无统一的认识，但是胆管感染、寄生虫、括约肌失调等原因与发病密切相关，胆管中堵塞了胆汁，导致胆汁过饱和之后形成沉淀最终发展成为肝内外胆管结石[14]。

大量临床流行病学也表明，肝内外胆管结石的发展与相对应的癌变具有相关性，通过对肝脏部位进行彻底切除术后可使患者术后受益，去除了肝内胆管癌的一个危险诱发因素[15]。随着影像学技术及肝胆外科的不断发展和融合，将有助于不断完善该病的诊断和治疗，近年来随着PTCS技术的开展使得肝内胆管结石的复发率及结石的残留率降低。目前临床上常用的PTCS技术有一步和二步造瘘法。两种方法都在传统的PTCS技术上有所改良，应用了硬质鞘管，通过建立胆管与体外的直接通到，缩短了手术操作的路径，提高了取石的效率。改变多次扩张窦道的缺点，大大缩短了治疗周期，降低了术后并发症的发生率，两者均能取得较好的疗效，但是其临床比较研究较少。

本研究显示，二步造瘘PTCS治疗组肝内外胆管结石取净率高于一步造瘘PTCS组；二步造瘘PTCS治疗组的结石复发率、胆管炎复发率低于一步造瘘PTCS组，由于肝胆管结石的成因及病理情况较为复杂，应当具体情况具体分析，还应根据患者个体化情况采取适当的手术方法以取得更好的临床疗效。

综上所述，肝内外胆管结石以根治性去除病灶为目的，其中二步造瘘术是较为理想的手术方式，但由于肝内外胆管结石的病情较为复杂，个体差异较大，因此合理的术式选择和操作是治疗效果的保障。

[1]Severi C, Zippi M, Baccini F, et al. Amebic liver abscess, Mirizzi syndrome, and acute hepatic falure [J].Dig Dis Sci, 2014, 49(2): 304-307.

[2]Wang P, Fang ZS, Sun BW, et al. Clinical research of percutaneous liver way hard mirror gravel for the treatment of hepatolith surgery path selection [J]. The Journal of Practical Medicine, 2014, 30(20): 3245-3248. 王平, 方兆山, 孙北望, 等. 经皮肝胆道硬镜碎石治疗肝胆管结石手术路径选择的临床研究[J]. 实用医学杂志, 2014, 30(20): 3245-3248.

[3]Shoda J, Ueda T, Kawamoto T, et al. Prostaglandin E receptors in bile ducts of hepatolithiasis patients and the pathobiological significance for cholangitis [J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013, 1(4): 285-296.

[4]Dan JS, Wang BH. Basic and clinical biliary surgery [M]. Beijing:People’s Health Publishing House, 2003: 208-210. 石景森, 王炳煌. 胆道外科基础与临床[M]. 北京： 人民卫生出版社, 2003: 208-210.

[5]Zhang XW, Zhang YS, Zhang D. Extrahepatic bile duct stones in classification and treatment methods [J]. Chinese Journal of Surgery, 2009, 29(9): 790-792. 张学文, 杨永生, 张丹. 肝内胆管结石分型及治疗方法选择[J].中国实用外科杂志, 2009, 29(9): 790-792.

[6]Hu HZ, Jiang ZJ. The preserving gallbladder operation by percutaneous transhepatic cholangioscope for the treatment of the patients with gallbladder stone [J]. Journal of General Surgery for Clinicians (Electronic Version), 2014, 2(1): 21-22, 26. 胡寒竹, 江志杰. 经皮经肝胆道镜在保胆手术中的应用[J]. 临床普外科电子杂志, 2014, 2(1): 21-22, 26.

[7]Wang P, Chen XW, Wang HZ, et al. Application of percutaneous transhepatic cholangioscopy lithotripsy for the hepatolithiasis [J]. China Journal of Endoscopy, 2013, 19 (5): 511-515. 王平, 陈小伍, 王槐志, 等. 经皮肝胆道镜碎石在治疗肝胆管结石中的应用[J]. 中国内镜杂志, 2013, 19(5): 511-515.

[8]Li SQ, Liang LJ, Hua YP, et al. Bilateral liver resection for bilateral inirahepatic stones [J]. World J Gastroenterol, 2009, 15(29): 3660-3663.

[9]Li ZL, Xia ZP, Luo SY. Liver resection liver bile duct stones [J]. J Med Theor & Prac, 2012, 25 (2): 166-167. 李铮良, 夏中平, 罗世云. 肝切除术治疗肝内外胆管结石[J]. 医学理论与实践, 2012, 25(2): 166-167.

[10]Liu ZY, Zhou YM, Shi LH, et al. Risk factors of intrahepatic cholangiocarcinoma in patients with hepatolithiasis: a case-control study [J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2011, 10(6): 626-631.

[11]Huang FF, Fang CF. Surgical treatment of bile duct stones [J]. Journal of Gannan Medical University, 2009, 29(3): 389-390. 黄甫峰, 方传发. 肝内外胆管结石的外科治疗[J]. 赣南医学院学报, 2009, 29(3): 389-390.

[12]Yeh DC, Wu CC, Ho WM, et al. Bacterial translocation after cirrhotic liver resection: a clinical investigation of 181 patients [J]. J Surg Res, 2013, 111(2): 209-214.

[13]Lyoumi S, Abitbol M, Rainteau D, et al. Protoporphyrin retention in hepatocytes and Kupffer cells prevents sclerosing cholangitis inerythropoietic protoporphyria mouse model [J]. Gastroenterology, 2011, 141(4): 1509-1519.

[14]Demirel BT, Kekilli M, Onal IK, et al. ERCP experience in patients with choledochoduodenostomy:diagnostic findings and therapeutic management [J]. Surg Endosc, 2011, 25(4): 1043-1047.

[15]Ozcan N, Kahriman G, Mavili E. Percutaneous transhepatic removal of bile duct stones: results of 261 patients [J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2012, 35(4): 890-897.

(责任编辑：王全楚)

Application of PTCS in complicated intrahepatic and extrahepatic bile duct stones

XU Jiwei, WEN Yuanzhang, LI Jia, ZENG Huadong, XIAO Shengbing

Department of the First Hepatobiliary Surgery, Meizhou City People’s Hospital, Meizhou 514021, China

Objective To evaluate the clinical effects of percutaneous transhepatic cholangioscopy (PTCS) in complicated intrahepatic and extrahepatic bile duct stones.Methods Seventy-six cases of complicated intrahepatic and extrahepatic bile duct stones who were diagnosed in Meizhou City People’s Hospital from Jan. 2012 to Jun. 2015 were collected, and were divided into two-step stoma PTCS group (n=38) and one-step stoma PTCS group (n=38). Preoperative, intraoperative and postoperative data were compared between two groups. The patients were followed up for 2 years. Results Stone recurrence rate and cholangitis fistula recurrence rate of the two-step stoma PTCS group were lower than those of one-step stoma PTCS group, the difference was statistically significant (P<0.05). Stone net rate of the two-step stoma PTCS group was higher than that of one-step stoma PTCS group (P<0.05).Conclusion Two-step stoma PTCS method can reduce stone recurrence rate and stone residual rate. It is an effective method for the treatment of complicated intrahepatic and extrahepatic bile duct stones.

One-step stoma PTCS surgery; Two-step stoma PTCS surgery; Complicated intrahepatic and extrahepatic bile duct stones

徐继威，硕士，副主任医师，研究方向：普外肝胆胰脾专业，微创。E-mail：xujiweiys77@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.06.026

R575.7

A

1006-5709(2016)06-0695-03

2015-12-14