基于手机微信群通讯方式对基层急性心肌梗死救治模式的探讨

陈新军　郑若龙　李伟章　钱惠东　蒋文龙　魏峰　徐卓文　张华

214400东南大学医学院附属江阴医院 江阴市人民医院心内科



·临床研究·

基于手机微信群通讯方式对基层急性心肌梗死救治模式的探讨

陈新军郑若龙李伟章钱惠东蒋文龙魏峰徐卓文张华

214400东南大学医学院附属江阴医院 江阴市人民医院心内科

【摘要】目的探讨利用手机微信群开展急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者24 h急救“绿色通道”救治模式的作用。方法2014年建立江苏省江阴市STEMI救治微信群，将全市50家社区卫生服务中心及医院的近200名医师通过手机微信群建立相互联系，在遇有怀疑急性心肌梗死(AMI)患者时，第一时间上传相关资料至江阴市人民医院心内科AMI救治组，明确AMI诊断及再灌注方案，并记录患者就诊-球囊扩张时间、入门-球囊扩张时间、住院天数、住院期间患者生存状况、心功能等，并与之前(2013年)同期STEMI患者的救治情况及生存状况进行对比。结果2014年江阴市医疗机构共收治发病在24 h之内的STEMI患者190例，行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)172例，急诊溶栓4例，其余14例因患者原因未行上述治疗；相比2013年，STEMI患者178例，行急诊PCI 154例，急诊溶栓4例，其余20例因患者原因未行上述治疗。自2014年开通手机微信群和快速转诊系统后，患者就诊-球囊扩张时间由2013年的(128.6±33.9)min缩短至2014年的(102.3±21.4)min(P<0.01)；入门-球囊扩张时间由2013年的(76.5±18.3)min缩短至2014年的(62.3±13.8)min(P<0.01)；住院天数由2013年的(8.8±2.4)d缩短至2014年的(7.1±1.9)d(P=0.045)；2013年住院期间发生心血管事件22例，2014年发生12例(P=0.045)。结论手机微信群可快速传递心电图、心肌损伤标志物等重要信息，有利于上级医院快速会诊及下级医院及时转诊，能有效缩短患者就诊-球囊扩张时间，改善患者预后，提高患者生存率。该方法为AMI患者的救治提供了一种新模式。

【关键词】微信群；急性ST段抬高型心肌梗死；救治模式；预后

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)属急危重症，病死率极高，尽早再灌注治疗可挽救濒死心肌，缩小梗死面积，减少心力衰竭发生，降低住院病死率。目前已有较多研究者在探索提供早期再灌注的模式，如“中国急性心肌梗死规范化救治项目”、“区域联动”模式、“绿色通道”模式等。我们将手机微信群应用于AMI的早期诊断、快速转诊及急救“绿色通道”服务，大大缩短了AMI患者从发病到球囊扩张的时间。

1对象和方法

1.1患者入选

1.1.1入选标准入选2013—2014年所有在江阴市医院就诊的符合急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)诊断标准[1-2]，发病时间<24 h的患者。

1.1.2排除标准发病时间>24 h，合并严重肝肾脑疾病、严重感染性疾病、严重贫血、活动性出血、全身衰竭及肿瘤晚期等。

1.1.3急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)指征胸痛发病12 h内伴持续ST段抬高，或新发生的完全性左束支阻滞；发病>12 h仍有胸痛或不适和持续ST段抬高，或新发生的完全性左束支传导阻滞，或合并心力衰竭、血流动力学不稳定；发病12～24 h已无明显症状但有持续ST段抬高，或新发生的完全性左束支传导阻滞，或高危患者[3]，患者均签署急诊PCI知情同意书。

1.1.4溶栓指征胸痛发病12 h内伴持续ST段抬高或新发生的完全性左束支阻滞，年龄<75岁，无溶栓禁忌证，拒绝行急诊PCI的患者[1]，均选择注射用阿替普酶(勃林格殷格翰公司提供，药品生产批号：301873、406405)溶栓，患者均签署选择溶栓治疗同意书。

1.1.5未行急诊PCI或溶栓治疗有急诊PCI或溶栓指征但患者及家属拒绝行相应治疗，均签署拒绝急诊PCI及溶栓知情同意书。

1.2基于手机微信群的AMI救治模式建立

2014年1月由江阴市人民医院院长及心内科主任组织召开了“江阴市急性心肌梗死救治”微信群项目工作会议，在移动公司的技术支持下，现场将全市50家社区卫生服务中心及医院的内科、门诊、心电图及住院部的近200名医师全部纳入微信群，并对所有医务人员进行培训，使每位医生熟练掌握该群的使用方法及工作流程，流程见图1。

1.3治疗方法

1.3.1一般治疗所有患者均在首诊医院给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg负荷量口服，并根据病情予他汀类药物、低分子肝素、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等治疗。

1.3.2再灌注治疗所有急诊PCI手术均在江阴市人民医院进行，在患者到达我院急诊室后再次确定诊断，签署知情同意书后，直接送至导管室行急诊PCI[4]；选择溶栓治疗的立即予注射用阿替普酶50～100 mg进行溶栓；拒绝急诊PCI或溶栓治疗的在签署相关文书后收入心脏监护病房予以药物治疗。

1.4相关定义和观察指标

观察指标：发病-就诊时间，转诊时间，再灌注方式，就诊-球囊扩张时间，入门-球囊扩张时间，病变部位，支架置入部位及枚数，住院天数，住院费用，住院期间患者心功能，住院期间再次心肌梗死、心原性休克、急性心力衰竭、心脏骤停、死亡等心血管事件。

就诊-球囊扩张时间指患者发病后到第一家医院就诊至开始球囊扩张的时间；入门-球囊扩张时间指到达我院门诊或急诊至开始球囊扩张的时间。

1.5统计学方法

图1　“江阴市急性心肌梗死救治”微信群使用方法和工作流程

2结果

2.1患者一般情况

2013年，在我市所有医疗机构就诊的STEMI患者共178例，男性109例，女性69例，年龄32～86岁，平均(56.7±16.9)岁，前壁心肌梗死90例，侧壁心肌梗死34例，下壁心肌梗死54例；其中154例行急诊PCI，4例予溶栓治疗，另有20例因患者原因未行上述治疗，早期再灌注治疗率为88.8%(158例/178例)。2014年采用基于手机微信群的AMI救治模式后，在我市所有医疗机构就诊的急性STEMI患者共190例，男性111例，女性79例，年龄30～92岁，平均(58.3±18.7)岁，前壁心肌梗死95例，侧壁心肌梗死40例，下壁心肌梗死55例；其中172例行急诊PCI，4例予溶栓治疗，另有14例因患者原因未行上述治疗，早期再灌注治疗率为92.6%(176例/190例)，见表1。

2.2两组患者总体手术情况比较

采用基于手机微信群的AMI救治模式前后两年间，男性患者比例、既往基础疾病、心肌梗死部位及急诊PCI比例、手术成功率、支架置入枚数、手术成功率、溶栓比例等差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表1、2。

2.3两组患者住院总体情况

2013年患者住院天数为(8.8±2.4)d，2014年为(7.1±1.9)d(P=0.047)； 2013年cTnI达峰值时间为(16.4±2.5)h，2014年为(13.2±2.2)h(P<0.01)，见表1。患者从首诊医院转诊至我院时间2014年为(46.8±14.2)min，而2013年为(65.4±24.8)min(t=3.135，P=0.001)。

表1　两组患者一般情况及救治情况比较

注：cTn I：心肌肌钙蛋白I ；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂

表2　两组患者手术情况比较

注：LM：左冠状动脉主干；LAD：左冠状动脉前降支；LCX：左冠状动脉回旋支；RCA：右侧冠状动脉；急诊PCI时，仅处理罪犯血管；与常规救治模式比较，aP>0.05

2.4两组患者手术再灌注时间

患者首诊-球囊扩张时间2014年为(102.3±21.4)min，而2013年为(128.6±33.9)min(t=3.141，P=0.001)，2014年入门-球囊扩张时间为(62.3±13.8)min，而2013年为(76.5±18.3)min(t=3.102，P=0.002)。

2.5两组患者住院期间心血管事件

2013年178例STEMI患者住院期间发生心血管事件22例(12.4%)，其中再梗死2例，心原性休克5例，急性心力衰竭7例，心脏骤停2例，死亡6例；而2014年190例STEMI患者住院期间发生心血管事件12例(6.3%)，其中再梗死1例，心原性休克2例，急性心力衰竭4例，心脏骤停2例，死亡3例(χ2=4.003，P=0.045)。

3讨论

循证医学证据表明，尽早行再灌注治疗能有效降低AMI患者的死亡率，是AMI患者治疗的首要原则[5]。无论是选择溶栓治疗还是PCI治疗，都应把缩短发病至再灌注的时间作为首要的考虑因素[6]，但即使在大城市，目前的达标率也不能令人满意，北京地区的早期再灌注率为50.3%[7]。

由于AMI发病的表现形式并不完全一致、早期症状不典型，基层医院医生的诊断水平、救治条件亦存在差异，往往导致误诊漏诊。本研究旨在探讨在我市建立AMI救治的手机微信群开展AMI的及时诊断、双向转诊及24 h急救“绿色通道”的这一救治模式后，与原救治模式相比在缩短就诊-球囊扩张时间、入门-球囊扩张时间和住院时间以及降低心血管事件发生率等方面的作用。

2014年，江阴市人民医院与江阴市50家医院及社区卫生服务中心共同建立了“江阴市急性心肌梗死救治”手机微信群这一AMI救治模式，使患者到达急诊室后10～20 min即可转至数字减影血管造影成像(digital subtraction angiography，DSA)室开始急诊PCI，与之前模式相比可减少手术医生、护士到达急诊室及DSA的时间，同时由于患者的基本信息已通过手机微信群快速传递，患者从就诊到明确诊断及治疗方案的时间大大缩短，减少了患者从就诊至转诊的时间，这些措施均为患者的快速诊断、快速转诊、早期服用抗血小板药物、缩短就诊-球囊扩张时间及入门-球囊扩张时间提供了便利，因而在本研究中，采用这一救治模式改善了患者预后。

目前我国STEMI指南均强调了AMI的救治模式为“急诊-心内科-导管室”，我国STEMI患者入门-球囊扩张时间已明显缩短，但STEMI患者的总体预后并未改善[8]。原因之一可能是因为首诊-球囊扩张时间并未明显缩短。很多患者首次就诊于基层医院，因其医疗技术水平和医疗设备的差异，未能及时明确诊断并予以转诊，影响了发病-球囊扩张的时间。严金川等[9]开展了“无缝链接”救治模式对急性心肌梗死患者疗效及预后的影响研究，表明该模式能保证STEMI患者及时就诊，明显缩短患者救治时间，缩短患者“门-球时间”，改善患者心功能。

我们的资料提示，2013年发病24 h内就诊的STEMI患者再灌注率为88.8%，2014年为92.6%，均明显高于国内大多数医院及大城市水平。我市自2006年开展急诊PCI以来，AMI的救治流程日渐合理，急诊PCI技术日臻成熟，年急诊PCI例数近200例，成功率达98%以上，我院全年24 h为AMI患者开通抢救“绿色通道”，所有发病24 h内、有急诊PCI指征的STEMI患者，只要患者及家属有急诊PCI意愿的均进行了急诊PCI治疗，因此我市AMI患者的急诊PCI比例极高。现代通信技术的发展为AMI的快速诊治提供了便利条件，手机微信群具有能快速传递图片、可随时随地获取图片信息、可多人同时阅读信息、几乎无任何附加费用等优势，尤其适合心内科医务人员快速早期诊断AMI，有利于基础医院及时转诊，因而能有效缩短救治-球囊扩张时间，进而改善STEMI患者预后。

总之，在一定区域内建立急诊及内科医师的手机微信群，建立STEMI的快速诊断、及时转诊及急诊PCI的“绿色通道”这一心肌梗死的救治模式，能有效缩短患者首诊-球囊扩张时间，大大改善患者预后，最终提高患者生存率，该模式经济、快速、高效，为区域内AMI患者的救治提供了一种新的模式，值得在其他地区推广应用。

利益冲突：无

参考文献

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(本文编辑：谭潇)

Effect of mobile phone micromessage (WeChat) group on the treatment and prognosis of acute myocardial infarction in primary hospitals

ChenXinjun，ZhengRuolong，LiWeizhang，QianHuidong，JiangWenlong，WeiFeng，XuZhuowen，ZhangHua

DepartmentofCardiology，JiangyinPeople′sHospital，theAffiliatedHospitalofMedicalCollegeofSoutheastUniversity，Jiangyin214400，China

【Abstract】Objective To discuss the effect of WeChat group on first-aid treatment and prognosis in acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) in primary hospitals. Methods The mobile phone WeChat STEMI group was established in 2014 in Jiangyin City，Jiangsu Province included the city′s 50 community health care centers and hospitals with nearly two hundred physicians.The informations of STEMI patients were uploaded to the first aid groups of people′s hospital of Jiangyin City at the first time.The time of visit-balloon，door-to-balloon time，the median length of hospital stay，heart function and survival condition of patients during hospitalization were compared with the data before and after the WeChat group established. Results One hundred and ninety STEMI patients were included in 2014.Of which 172 accepted primary percutaneous coronary intervention (PCI) and 4 patients treated with thrombolytic therapy.Fourteen STEMI patients refused to primary PCI or thrombolytic therapy.One hundred and seventy-eight STEMI patients were admitted in 2013，of which 154 accepted primary PCI，four with thrombolytic therapy and twenty patients refused to primary PCI or thrombolytic therapy.The time of visit-balloon，door-to-balloon time，median length of hospital stay were significantly shortened after the WeChat group established (P=0.045).Twenty two cases in 2013 and 12 cases in 2014 occurred cardiovascular events (P=0.045). Conclusions The mobile phone WeChat group can improve early diagnosis，reperfusion therapy and prognosis of STEMI patients.The method for the treatment of patients with AMI provides a new model.

【Key words】Mobile phone micromessage group；Acute ST segment elevation myocardial infarction；Emergency treatment model；Prognosis

(收稿日期:2015- 09-10)

Corresponding author:Chen Xinjun，Email: chenxinjunz@sina.com

DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.02.010

通讯作者：陈新军，电子信箱：chenxinjunz@sina.com