脑外伤跨窦骨折并发静脉窦血栓的早期诊治分析

陕西省商洛市中心医院神经外科(商洛726000)　郭玉涛



脑外伤跨窦骨折并发静脉窦血栓的早期诊治分析

陕西省商洛市中心医院神经外科(商洛726000)郭玉涛

摘要目的：探讨脑外伤跨窦骨折并发静脉窦血栓的早期诊治，提高脑外伤跨窦骨折并发静脉窦血栓的诊断水平。方法：对100例脑外伤跨窦骨折并发静脉窦血栓患者的临床资料进行回顾性分析。结果：跨窦硬外膜血肿跨窦凹陷骨折患者并发静脉窦血栓高于单纯跨窦线形骨折(P<0.05)；治疗后颅内高压改善情况优于治疗前(P<0.05)。结论：脑外伤跨窦骨折之后并发静脉窦血栓的几率较高，合并跨窦硬外膜血肿及跨窦凹陷的患者尤其需要警惕，通过早期诊断并给以手术及小剂量尿激酶干预可以取得良好的治疗效果。

主题词颅脑损伤/并发症颅骨骨折/并发症静脉血栓形成/病因学静脉血栓形成/诊断静脉血栓形成/治疗@静脉窦血栓@跨窦硬外膜血肿

颅脑外伤之后可以导致脑出血，进而致使颅脑压增高，而临床脱水、促凝药物的使用容易导致颅内静脉血栓的形成，静脉窦血栓的发生又会进一步致使颅内压的升高，进而对颅内血流、脑脊液循环动力学造成影响，而颅内血流、脑脊液循环动力学的改变又会反作用于静脉窦，致使血栓的加速形成，使其陷入恶性循环中，对患者的生命安全和身体健康构成严重威胁[1，2]。因此对静脉窦血栓的早期发现和治疗就显得十分重要。我院于2011年6月至2014年12月收治脑外伤跨窦骨折并发静脉窦血栓患者100例，现就早期诊治分析报告如下。

资料与方法

1一般资料 选取我院收治的脑外伤跨窦骨折并发静脉窦血栓患者100例，其中男58例，占58.0%，女42例，占42.0%，年龄1～78岁，小于12岁25例，大于12岁75例，平均42.5±3.2岁；患者入院时GCS评分为8～15分，平均10.2±4.2分。患者入院时或者术后经动态CT检查无活动性颅内出血情况；排除因病情严重而出现中枢性呼吸衰竭的患者，排除生命体征不稳定不能进行磁共振静脉造影的患者，排除凝血功能障碍患者，排除拒绝进行磁共振静脉造影的患者。

2诊断方法选用SIMENSE MEDIT公司所生产的1.5T超导型磁共振，头部专用表明线圈，对患者进行二维时间飞跃法静脉成像检查，检查时间为患者入院或急诊手术后24h内、入院3d及10d内进行检查，部分患者可以辅以CTV检查。

3诊断标准静脉窦血栓形成的临床诊断标准为[3]：患者均存在颅内压增高的现象及相关症状，或者伴有进行性意识障碍。静脉窦血栓形成的影像学诊断标准为[4]：对其进行颅脑CT或MRI影像学复查时没有发现新的病灶出现或者原有病灶加重的迹象，MRI检查发现患者存在脑静脉血栓并且经MRV检查时显示静脉窦局部不显影或狭窄或局部充盈缺损，则可以直接诊断为静脉窦血栓形成。若位于血肿部位的，单侧尤其是以左侧横窦纤细的患者以及不显影的患者则可以再联合CTV进行检查，将 MRV和 CTV的检查结果进行分析，从而作出诊断。

4治疗方法

4.1手术治疗：对于跨窦凹陷骨质的患者，尤其是其凹陷深度大于等于0.5cm的患者，应给予手术治疗以解除骨折对静脉窦造成的压迫；对于跨窦硬膜外血肿的患者，如果其血肿量小于10ml，则可以不给予特殊处理，但是要严密观察其病情发展情况；如果其血肿量大于10ml，但是小于20ml，则进行锥颅穿刺引流，之后注射尿激酶以溶解血凝块；如果其血肿量大于20ml，经MRV检查时发现其静脉血栓征象十分明显，并且伴有颅内高压，则对其进行开颅手术，将血肿清除。

4.2尿激酶的使用：解除局部机械性压迫因素并排除凝血功能障碍以及活动性出血情况之后，可以根据患者的具体情况给予尿激酶治疗，但是在给予尿激酶治疗期间要严密监测患者的出凝血时间以及凝血酶原时间等情况，其药量的调整应根据临床症状好转和腰穿监测颅内压力下降为标准。一般来说，儿童使用尿激酶的剂量为2～5万U/d，成人使用尿激酶的剂量为10～40万U/d，将其分为两次使用，采用静脉滴注的方式治疗，在停用尿激酶之后给予其拜阿司匹林服用，服药时间为1～3个月。对于病情比较的严重的患者可以给予其6000U的低分子肝素钙片下注射治疗，每天使用2次。

5疗效判断通过对患者的临床症状进行分析，再结合患者病理的特点，综合检查所得出的数据进行分析，由经验比较丰富的医生进行阅片，最终得出诊断结果。治疗效果评定[5]：患者经过治疗后其静脉窦再通，则为显著恢复，治疗后静脉窦再通但是较细，则为好转；经经治疗后颅内高压有改善，但是没有明显影像学改变，为有效，未达到上述要求为变差。

6统计学处理应用 Excel 进行数据录入，采用 SPSS13.0 统计软件对数据进行统计分析，计数资料和等级资料以率或构成比表示，计量资料用中位数和全距表示,采用 χ2检验或秩和检验，以 P<0.05 为有显著性差异，P<0.01 为有极显著性差异。

结果

1诊断情况本组100例脑外伤跨窦骨折患者中，单纯跨窦线形骨折34例，并发静脉窦血栓20例，占58.9%；跨窦硬外膜血肿并骨折42例，并发静脉窦血栓40例，占95.2%；跨窦凹陷骨折24例，并发静脉窦血栓22例，占91.7%。跨窦硬外膜血肿并骨折和跨窦凹陷骨折并发静脉窦血栓与单纯跨窦线形骨折相比具有显著性差异(P<0.05)；跨窦硬外膜血肿并骨折与跨窦凹陷骨折相比无显著性差异(P>0.05)。

2治疗前后颅内压比较治疗前100例患者颅内压平均为331.5±25.6Hg，治疗后颅内压平均为135.6±24.5Hg。治疗后颅内压较治疗前明显降低(P<0.01)。

3治疗效果本组100例患者中，显著恢复58例，占58.0%；好转26例，占26.0%；有效15例，占15.0%；变差1例，占1.0%。

4患者治疗前、后临床症状及头颅CT对比见附图。在治疗前期患者临床症状主要表现为呕吐、神志不清、畏光等症状，经过治疗后患者神志均变正常，症状或体征消失。

附图患者枕部急性硬膜外血肿并凹陷性骨折并发静脉窦血栓CT片[患者枕部急性硬外膜血肿(见图A)合并凹陷性骨折(见图B)导致窦汇区及左横窦回流出现障碍，形成血栓(见图C)，经开颅手术清除血肿以及颅骨整复术(见图D、E)及术后给予尿激酶治疗后其血栓形成部位再通(见图F)

讨论

静脉窦血栓的形成会严重影响患者的生命安全和身体健康，早期诊断和干预是其治疗的关键所在[6]。对于跨窦部位硬外膜血肿并骨折的患者而言，在其受伤的早期就应该考虑到会出现继发性静脉窦血栓的危险。因此静脉窦血栓形成并完全堵塞之后，对导致脑静脉的回流受到限制，进而加重进行性脑水肿，且患者的预后一般比较差，根据有关注资料显示：因静脉血栓的形成而导致患者的死亡的达到了20%～78%[7]。因此对其的早期诊断和治疗就显得十分重要。

虽然数字减影血管造影被誉为是诊断静脉窦血栓的金标准，但是其检查的时间较长，且具有创伤性，因此并不适用于脑外伤患者的早期检查[8]。而MRI或MRV是一种无创检查，且检查准确率和敏感性都比较好，因此适合应用于脑外伤患者静脉窦血栓的早期诊断。但是该种检查方式可能会出现部分假阳性的情况，因其获取的是血流信号，若患者存在血流缓慢的情况则可能会被误诊为静脉窦血栓形成，而为了避免出现假阳性，对于部分诊断不明确的患者可以进行CTV检查，该种检查方式并不依赖于血流信号，而是精确显示造影剂，因此可以准确的进行诊断，将假阳性排除[9]。在本研究中，在其诊断后给予相应的治疗措施，如解除局部机械压迫性因素后给予尿激酶静滴治疗。根据以往的研究表明[10]：对静脉血栓形成患者应给予小剂量的尿激酶治疗，这样可以大大减少患者再出血的几率。而在本次研究中，100例患者通过给予临床治疗后，其颅内高压在3～7d均得到显著的改善，与治疗前相比存在显著差异，并且没有增加再出血的几率。这提示我们，部分患者应进行MRV进行诊断时因其为阳性所以被误诊，但是没有进行CTV进行鉴别，对于该部分患者以小剂量尿激酶治疗时仍然可以保证其安全。所以笔者认为对静脉窦血栓的早期诊断对后续的治疗有重大的意义，在其治疗时应以小剂量尿激酶为主，其药量的调整原则应以颅内压的正常与否以及临床症状的好转与否为主。除此之外，本研究还发现：跨窦部损伤引起的静脉窦血栓的发生率高于非跨窦部的损伤，其发生率高的原因可能与单侧横窦部不易完全代谢或者伤侧横窦的血流减慢有密切的关系，因此这提示我们对于跨窦部损伤的患者早期时行MRV或CTV检查有十分重要的意义，可以为患者的后续治疗提供重要的依据。

综上所述，脑外伤跨窦骨折之后并发静脉窦血栓的机率比较高，合并跨窦硬外膜血肿及跨窦凹陷的患者尤其需要警惕，通过早期诊断并给以手术或小剂量尿激酶干预可以取得良好的治疗效果，避免血栓的进一步发展，改善静脉窦的回流情况。

参考文献

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[2]范越君,何碧霞.颅脑外伤后脑静脉窦血栓的诊断和治疗[J].浙江创伤外科,2011,11(3):248-249.

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[4] 邓其峻,廖旭兴,钟伟健,等.外伤性颅内静脉窦血栓诊治体会[J].心脑肺血管病杂志,2011,10(8):814-816.

[5] 宋振全,潘冬生,赵明光,等.硬膜外血肿致硬脑膜静脉窦狭窄或闭塞的外科治疗[J].中华创伤杂志,2014,30(5):418-420.

[6]王文浩,林洪,林俊明,等.跨窦急性硬膜外血肿并骨折并发脑静脉窦回流障碍的分析[J]. 血栓与止血学杂志,2014, 20(5):401-403.

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[9]支兴龙,王建祯,凌锋,等.影响脑静脉窦血栓预后的相关因素分析(附87例报告)[J].山东医药,2011,47(23):77-78.

[10] 才鼎，吴世政，胡全忠.高原地区以颅内静脉窦血栓为主要表现的多发性硬化症1例[J].陕西医学杂志,2010,39(7):936.

(收稿：2015-07-20)

【中图分类号】R651.15

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.013