免疫营养干预对老年重型颅脑损伤患者营养状况及免疫功能的影响

李翠燕　郭雪琴　潘彩霞

(青海省交通医院脑外科,青海　西宁　810003)



免疫营养干预对老年重型颅脑损伤患者营养状况及免疫功能的影响

李翠燕郭雪琴潘彩霞

(青海省交通医院脑外科,青海西宁810003)

〔摘要〕目的探讨早期营养干预对老年重型颅脑损伤(SHI)患者营养状况及免疫功能的影响。方法2013年5月至2015年6月该院神经外科收治的90例老年SHI 患者，按照随机数字表法分为对照组、营养组和免疫营养组，对照组按照传统营养支持方式进行治疗，营养组采用肠外营养(PN)和肠内营养(EN)序贯营养支持治疗，免疫营养组在营养组的基础上增加精氨酸和谷氨酰胺。分别于治疗第1天(T1)、第7天(T2)和第14天(T3)采集患者血液，使用流式细胞仪检测总蛋白、白蛋白、转铁蛋白、T淋巴细胞亚群及免疫球蛋白水平。结果营养组和免疫营养组患者T3时各营养指标水平明显高于T2，T3时总各营养指标水平明显高于对照组，免疫营养组亦高于营养组(P<0.05)。与T1相比，对照组T2和T3时CD3+和CD4+水平明显下降，营养组和免疫营养组T2时CD4+水平显著降低(P<0.05)；与对照组T3相比，营养组和免疫营养组的CD4+和CD4+/CD8+水平明显升高(P<0.05)；与营养组T3相比，免疫组的CD4+/CD8+水平显著升高(P<0.05)。对照组T2和T3时IgG的水平明显低于T1(P<0.05)；营养组和免疫营养组T3时IgG的水平明显高于对照组T3(P<0.05)。结论早期的免疫营养干预对于改善老年SHI患者的营养状况及免疫功能具有重要作用，值得临床推广应用。

〔关键词〕营养干预；重型颅脑损伤；营养状况；免疫功能

重型颅脑损伤(SHI)患者常处于昏迷状态，主动进食受到影响，加之创伤因素导致体内的高分解代谢，机体对于营养的需求量增加，导致患者易出现营养不足〔1，2〕。营养不足导致体内发生负氮平衡，从而出现机体免疫功能低下，甚至加重继发性脑损伤〔3〕。合理的免疫营养干预能最大限度地改善患者的营养状况和免疫功能，目前常用补给营养的方法是肠外营养(PN) 和肠内营养(EN)，临床上常将两种方法结合起来使用具有良好的临床疗效〔4〕。另外，精氨酸和谷氨酰胺可以强化营养液的营养和免疫功能〔1〕。本研究旨在探讨免疫营养干预对SHI患者营养状况和免疫功能的影响。

1资料与方法

1.1一般资料2013年5月至2015年6月我院神经外科收治的90例老年SHI 患者，纳入标准：①年龄≥60岁，伤后12 h内住院，格拉斯哥昏迷(GCS)评分≤8分；②深度昏迷或昏迷≥12 h；③经颅脑CT检查确诊为SHI；④无营养代谢疾病；⑤心、肝、肾等重大脏器未损伤；⑥所有患者均其签署知情同意书。排除标准：①合并患有消化道及代谢性疾病；②癌症及营养不良患者；③脑部肿瘤患者；④治疗前未使用激素及免疫治疗。按照随机数字表法分为对照组、营养组和免疫营养组，每组30例。对照组男20例，女10例；年龄60～74〔平均(66.87±3.85)〕岁；GCS评分3～7分，平均(5.57±0.54)分；发病类型：硬膜下血肿12例，硬膜外血肿9例，脑挫裂伤9例。营养组男18例，女12例；年龄61～76〔平均(66.52±2.42)〕岁；GCS评分4～8分，平均(5.92±1.02)分；发病类型：硬膜下血肿10例，硬膜外血肿11例，脑挫裂伤9例。对照组男19例，女11例；年龄60～75〔平均(66.11±1.82)〕岁；GCS评分3～8分，平均(5.23±1.21)分；发病类型：硬膜下血肿11例，硬膜外血肿11例，脑挫裂伤8例。各组患者的性别、年龄及GCS评分等一般资料无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法三组患者均采取常规紧急抢救措施，包括生命支持、纠正休克、抗感染及降低颅内压等。营养支持量根据Harris-Benedict公式计算，从而确定基础能量消耗(BEE)，男性BEE= 66.47+13.75×体质量(kg)+5.0×身高(cm)-6.76×年龄(岁)；女性BEE=65.50+9.6×体质量(kg)+ 1.85×身高(cm)-4.70×年龄(岁)。根据Clifton 公式计算静息代谢消耗能量(RME)，RME=152-14×GCS+0.4×心率+7×伤后时间；静息能量消耗(REE) = BEE×RME×90%〔5〕。

1.2.1对照组伤后第5天开始按照传统营养支持方式进行治疗，每天鼻饲流质，逐渐增量、增加浓度过渡到匀浆饮食。

1.2.2营养组将PN和EN结合起来，序贯营养支持治疗，患者入院24 h内采用PN支持提供治疗量所需的50%，48 h内使用EN支持提供肠内外营养供能百分比及能量总需求。其中PN主要为50%葡萄糖和22%或30%脂肪乳，采用鼻饲的方法给予EN支持，连续24 h持续滴注营养液，PN和EN均由基恩公司提供。在给予营养支持的过程中及时监测患者的出入量和电解质情况，并补充维生素、微量元素和电解质。

1.2.3免疫营养组在营养组的基础上，EN中增加精氨酸(0.4 g·kg-1·d-1)和谷氨酰胺(0.4 g·kg-1·d-1)，由基恩公司提供。适当鼻饲给予三组患者吗丁啉片和多酶片，防止消化不良。

1.3检测方法和指标所有患者分别于治疗第1天(T1)、第7天(T2)和第14天(T3)清晨空腹抽取肘静脉血4 ml，置于涂有肝素钠的采血管中，3 500 r/min离心10 min，取上清液，冻存于-80℃冰箱中待用。使用美国Beckman FC500流式细胞仪检测总蛋白、白蛋白、转铁蛋白、T淋巴细胞亚群及免疫球蛋白水平。

1.4统计学方法应用SPSS19.0统计软件进行t检验和χ2检验。

2结果

2.1三组患者营养水平比较三组患者T1时各营养指标水平之间无统计学意义(P>0.05)。三组患者T2时各营养指标水平低于T1，但无统计学差异(P>0.05)；三组患者T3时各营养指标水平高于T2，而只有营养组和免疫营养组患者T3和T2之间有统计学意义(P<0.05)。另外，营养组和免疫营养组患者T3时各营养指标水平明显高于对照组，免疫营养组显著高于营养组(P<0.05)。见表1。

2.2三组患者T淋巴细胞亚群水平比较三组患者T1的淋巴细胞亚群水平之间无统计学意义(P>0.05)。与T1相比，对照组T2和T3时CD3+和CD4+水平明显下降，营养组和免疫营养组T2时CD4+水平显著降低(P<0.05)；与对照组T3相比，营养组和免疫营养组的CD4+和CD4+/CD8+水平明显升高；与营养组T3相比，免疫组的CD4+/CD8+水平显著升高(P<0.05)。其余各组各时间点之间均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3三组患者免疫球蛋白水平比较见表3。三组患者T1时

表1三组患者营养水平比较 (n=30，x±s，g/L)

营养指标组别T1T2T3总蛋白对照组63.27±6.2357.47±5.4960.97±6.54营养组64.38±7.2159.57±6.0262.45±5.831)3)免疫营养组65.98±5.9760.45±5.7464.02±5.431)2)3)白蛋白对照组36.82±4.3130.32±3.0232.57±4.39营养组37.02±5.2132.57±4.1334.43±4.121)3)免疫营养组37.43±5.1733.01±5.1536.54±5.381)2)3)转铁蛋白对照组2.83±0.522.02±0.322.28±0.45营养组2.90±0.622.21±0.422.54±0.411)3)免疫营养组2.93±0.342.34±0.382.72±0.451)2)3)

与同期对照组相比：1)P<0.05；与同期营养组相比：2)P<0.05；与同组T2相比：3)P<0.05

表2三组患者T淋巴细胞亚群水平比较 (n=30，x±s)

T淋巴细胞亚群组别T1T2T3CD3+(%)对照组56.23±5.2844.25±5.271)48.13±4.731)营养组57.15±6.0247.34±4.8753.21±5.25免疫营养组59.22±6.5350.12±5.0257.94±4.85CD4+(%)对照组32.52±3.9520.32±3.571)26.43±2.341)营养组34.51±2.8724.43±4.121)30.45±2.152)免疫营养组35.33±4.0226.54±5.181)34.03±4.122)CD8+(%)对照组23.14±3.2518.87±2.2517.15±1.46营养组24.76±4.0217.13±2.4316.27±2.18免疫营养组23.14±3.0516.52±1.0517.03±3.23CD4+/CD8+对照组1.50±0.151.13±0.271.20±0.32营养组1.56±0.331.39±0.321.60±0.342)免疫营养组1.60±0.291.52±0.381.73±0.372)3)

与同组T1相比：1)P<0.05；与对照组相比：2)P<0.05；与营养组相比：3)P<0.05；下表同

表3三组患者免疫球蛋白水平比较 (n=30，x±s，g/L)

免疫球蛋白组别T1T2T3IgA对照组2.77±0.372.12±0.252.20±0.34营养组2.84±0.412.23±0.452.43±0.41免疫营养组2.81±0.382.40±0.292.52±0.32IgM对照组1.96±0.271.63±0.341.74±0.39营养组1.94±0.431.73±0.251.80±0.33免疫营养组2.01±0.341.79±0.351.89±0.54IgG对照组14.25±2.127.24±1.261)8.15±1.431)营养组14.87±2.4111.43±2.4113.43±2.252)免疫营养组15.13±2.5812.47±2.3214.15±3.022)

IgA、IgM、IgG之间无统计学意义(P>0.05)。对照组T2和T3时IgG的水平明显低于T1(P<0.05)；营养组和免疫营养组T3时IgG的水平明显高于对照组(P<0.05)。其余各组各时间点的IgA、IgM水平无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

随着年龄的增长，老年人身体各项功能均明显下降，易发生SHI，随之出现强烈的应激反应，从而导致神经-内分泌-免疫功能紊乱，机体处于高分解状态，同时不能有效利用外界供给葡萄糖的主要能量〔6〕。另外，免疫系统紊乱还可能导致分泌大量的皮质醇，出现血清抑制因子和抑制细胞，最终降低免疫功能〔3〕。研究证明〔7〕，早期的免疫营养干预对于治疗老年SHI患者具有良好的临床疗效，同时有助于改善预后和减少并发生的发生。临床多采用EN给予营养支持，但是易引起反流和误吸，长期应用PN 增加感染的发生率，造成多脏器毒素吸收增加〔8〕，本研究中采用的是EN和PN序贯疗法，既避免了反流和误吸，又能给SHI 患者提供营养支持。此外，在营养支持中增加精氨酸和谷氨酰胺等特殊营养物质可以增强机体的免疫能力，谷氨酰胺促进蛋白质的合成，提高吞噬细胞的吞噬作用，加速修复肠道黏膜损伤，具有营养和免疫调节双重作用〔9〕。精氨酸可以上调由T 淋巴细胞介导的免疫反应，促进下丘脑释放生长激素，从而促进合成蛋白质，还可以提高谷氨酰胺的利用率〔2〕。罗前颖〔2〕研究证实在营养支持的基础上增加精氨酸和谷氨酰胺可以有效改善SHI患者的营养状况，上调免疫功能。

临床上评价患者营养状况的指标主要有总蛋白、白蛋白和转铁蛋白，当机体出现营养不良的状态时，这些指标会出现不同程度的下降，其中白蛋白是最灵敏的指标〔10〕。本研究说明EN 和PN 序贯疗法可以有效改善患者的营养状态，增加精氨酸和谷氨酰胺后能进一步改善SHI 患者的营养指标。另外，随着营养支持时间的延长，SHI 患者的营养状况在不断改善。出现这些现象可能是因为EN 和PN 直接给予一定的营养，缓解SHI患者的高分解状态，精氨酸和谷氨酰胺能增加营养物质的吸收和利用。

人体的免疫系统主要是由细胞免疫和体液免疫组成，淋巴细胞在细胞免疫中可以反映机体的免疫功能及免疫状态，其中主要类型有CD3+、CD4+及CD8+〔4〕。CD3+是成熟的T淋巴细胞，表示机体T细胞的总体水平，CD4+可以促进效应细胞发回免疫作用，CD8+具有免疫抑制作用，CD4+/CD8+是细胞免疫的重要指标之一〔1〕。免疫球蛋白是由浆细胞产生的蛋白质，具有抗体活性，主要分布在血液和其他体液中，并参与免疫反应，通过与抗原结合生成抗原-抗体复合物，致使病原体失去致病作用，主要参与体液免疫，其中主要类型有IgA、IgM、IgG〔3〕。本研究结果可能与SHI 患者的神经内分泌功能和细胞因子紊乱相关，而且还可能是由于机体处于高分解状态，营养不良导致〔11〕。另外表明给予老年SHI患者一定的营养支持可以上调免疫功能，其可能是由于精氨酸可以提高T淋巴细胞的免疫活性，升高CD4+/CD8+的比值，同时谷氨酰胺可以刺激肠黏膜免疫应答，降低黏膜损伤程度，保护肠道的免疫功能，最终达到提高免疫功能的作用〔1，3〕。此外，老年SHI患者的体液免疫功能下降；提示PN 和EN可以有效降低SHI患者的机体代谢率，加速患者创伤组织的修复。将氨酸和谷氨酰胺作为营养物质能限制提高蛋白质的合成，上调患者的免疫功能，具有营养和免疫的双重调节作用〔12〕。

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〔2015-11-10修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

〔中图分类号〕R651.1+2

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)08-1932-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.067

第一作者：李翠燕(1977-)，女，主管护师，主要从事脑外伤护理方面的研究。