腹膜转移瘤的CT表现及转移途径分析

杨一春，李宏华，林雪莲（福建中医药大学附属第二人民医院体检中心放射科，福建福州350003）



腹膜转移瘤的CT表现及转移途径分析

杨一春，李宏华，林雪莲
（福建中医药大学附属第二人民医院体检中心放射科，福建福州350003）

［摘要］目的：探讨腹膜转移瘤的CT表现及转移途径。方法：回顾性分析36例腹膜转移瘤的CT表现，并与病理结果对照。结果：腹膜转移瘤可表现为不同程度的腹水，肠系膜、大网膜及腹膜上的污垢、结节、饼状增厚，腹腔囊状肿块，小肠壁的增厚及肠管的移位。肠系膜、大网膜及腹膜成污垢状、结节状改变较为普通。结论：通过对腹膜转移瘤的分析，可提示部分不明原因的原发肿瘤。

［关键词］腹膜肿瘤；体层摄影术，X线计算机；肿瘤转移

腹膜转移瘤临床多见，是身体其他部位的恶性肿瘤通过淋巴道、血行和种植的方式，沿腹膜表面直接扩散或种植到盆腔，也可沿系膜、韧带、网膜浅面腹膜进行扩散和种植。腹膜转移瘤常来源于肝、胃、结肠、胰腺、卵巢、子宫及腹膜后的恶性肿瘤。肺、脑、骨骼、鼻咽部、皮肤黑色素瘤也可发生腹膜转移。通过螺旋CT 3期薄层扫描和MPR后处理，能够观察转移癌的部位、大小、性质及腹水等情况。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年1—12月接受治疗的腹膜转移瘤36例，均经病理确诊，其中男19例，女17例；年龄35～85岁，平均60岁。发生于胃肠道21例（其中结肠癌6例，胃癌15例），胰腺癌4例，卵巢癌4例，胆管细胞癌3例，肝癌2例，原发灶未知2例。临床多表现为腹痛、腹胀、贫血和消瘦等。

1.2仪器与方法患者均行肠道清洁，于扫描前90 min嘱患者分次口服清水1 500 mL，充盈膀胱。采用Siemens Somatom Perspective CT扫描仪，从膈顶扫描至盆底。扫描参数：130 kV，250 mA，层厚5 mm，螺距0.7，重建层距5 mm。先行全腹平扫，再行全腹或中上腹多期增强扫描。采用Medrad Vistron高压注射器，经肘静脉团注法注射非离子型对比剂优维显（300 mgI/mL），剂量1．5～2．0 mL/kg体质量，流率2.5～3 ml/s，动脉期延迟时间为20～25 s、静脉期60 s，实质期120 s。数据传输到工作站，行MPR进一步观察肿瘤转移情况。

2　结果

本组36例的CT表现主要有：①腹水33例（91.7%），少量腹水8例（22．2%），中至大量腹水25例（69.4%），无腹水仅3例（8．3%）。②肠系膜及大网膜改变表现为：a.污垢状改变，位于网膜27例（75．0%），肠系膜14例（38．9%）。b.结节状改变：结节灶位于网膜24例（66．7%），系膜10例（27．8%）。c.饼状改变（图1）：大网膜呈饼形增厚改变7例（19．4%），肠系膜6例（16.7%）。③腹腔内囊性占位性病变，表现为中网膜囊样改变2例（5．6%）。④腹膜改变，本组表现为结节（图2）、斑块状32例（单发或多发，向腔内突起，占88.9%）；污垢状17例（47．2%）；饼状6例（16．7%）。⑤小肠改变，小肠由于聚集、粘连、扭曲失去正常形态，管壁增厚，累及部分或大部分肠管壁以系膜缘侧为著。小肠壁增厚6例（16．7%）。

3　讨论

3.1病理基础腹膜腔转移瘤是腹部恶性肿瘤沿系膜、韧带直接蔓延、腹膜腔种植及淋巴转移、血行转移的结果。原发肿瘤以胃、结肠或卵巢多见，其次为胰腺、胆道或子宫。腹腔脏器肿瘤累及浆膜后瘤细胞脱落，种植于腹膜、大网膜或肠系膜的表面，生长繁殖，被腹膜的结缔组织所包绕，形成大小不等的转移性结节，结节可呈米粒状、结节状。肿瘤栓子也可经肠系膜血管到达系膜小肠的游离缘壁，在肠壁内种植、生长，形成壁内肿瘤结节。腹腔内肿瘤细胞也可被膈下的淋巴管捕获，再经过腹膜的淋巴管进行播散［1］。

3.2 CT表现①腹水为人体组织间隙过多的液体积聚于腹腔，呈均匀水样密度影。仅位于肝肾隐窝或肝外侧缘称少量腹水。当腹水围绕整个腹腔脏器，并进入小网膜囊内时为中等至大量腹水。腹水为转移瘤最常见表现，有利于对腹膜病变的观察，特别是局限性积液对转移性肿瘤有提示意义。②肠系膜、大网膜及腹膜呈污垢、结节状及饼状改变，表现为脂肪密度不均匀、浑浊，肠系膜或大网膜内出现局灶性多发细小的点状、短条状的污垢样密度影；结节状软组织密度影位于脂肪密度的肠系膜或大网膜内可见；大网膜或肠系膜正常均匀的脂肪密度，被饼状软组织密度影所取代。大网膜或肠系膜上污垢状、结节状、饼状改变常同时存在，且3种表现为递进关系，细点污垢状可增大为结节状，多发结节再融合成饼状。③腹腔内囊状改变，可单发或多发，囊腔内见水样密度，有占位效应相邻脏器局部可呈弧形受压，单纯性腹水无此改变，故可作为鉴别点。④腹膜不均匀增厚，呈结节状、宽带状或块状改变，宽带状较多见，结节状次之。宽带状瘤灶可能是结节融合的表现。增厚的腹膜增强扫描后都表现为明显强化。⑤小肠由于聚集、粘连、扭曲失去正常形态，小肠管壁增厚，累及部分或大部分肠管壁以系膜缘这一侧为主［2］。结合本组数据，污垢状、结节状改变较为普遍，大网膜上细小点状、污垢状为早期改变。

3.3原发性肿瘤转移至腹膜的途径原发性肿瘤转移至腹膜有4种途径：沿肠系膜和韧带附着处直接扩散，腹腔内种植，淋巴蔓延和血源性播散。很多肿瘤主要通过某种特定途径进行转移，从而产生特征性的CT表现［3］。①沿腹膜表面直接扩散：卵巢、胃、结肠和胰腺的恶性肿瘤，可沿邻近的脏腹膜表面扩散，横结肠系膜是胃、结肠和胰腺病变扩散的重要途径，也可沿胃结肠韧带扩散。胰尾肿瘤可沿膈结肠韧带及结肠脾曲，胆道肿瘤常沿肝胃韧带和肝十二指肠韧带扩散，卵巢癌可沿附近的所有间皮表面广泛扩散，有时可出现钙化。②腹腔内种植：最常见于Douglas窝、回盲肠附近的下部、小肠系膜、乙状结肠系膜和右侧结肠旁沟，最常采用这种方式播散的原发肿瘤有卵巢、结肠、胃和胰腺腺癌等。肿瘤的腹腔内播散最常累及小肠系膜和大网膜。腹膜假性黏液瘤多为阑尾的原发性黏液腺癌，卵巢是第2常见部位。③淋巴播散：淋巴蔓延对于转移癌在腹腔内播散起着次要作用，但却是淋巴瘤扩散至肠系膜淋巴结的主要方式。④血源性转移：肿瘤栓子可通过肠系膜动脉播散至肠管的系膜缘对侧，并在此种植生长，形成壁内肿瘤结节，在CT图像中，这些瘤栓的转移可造成肠系膜增厚或肠壁增厚［4］。通过对全腹行MSCT平扫加增强扫描及MPR后处理，能更好地显示转移灶的范围和位置，对判断转移瘤的转移途径具有提示意义。

3．4鉴别诊断腹膜转移瘤的诊断需结合患者病史及典型的CT表现，且应与以下疾病鉴别［5］：①结核性腹膜炎，腹水的CT值常大于20 HU，相对高密度腹水是结核较为特征性的改变，但也可呈水样低密度；腹膜上散在或弥漫性斑片、粟粒状结节，可能是淋巴结结核破裂播散所致；大网膜、肠系膜增厚结核性腹膜炎患者以污迹样改变、壁层腹膜均匀增厚为主［6］；肠曲粘连、固定。②腹膜间皮瘤，沿腹膜表面浸润生长，使腹膜呈广泛不规则增厚，形成结节肿块；侵及肠系膜时，因其僵硬收缩而呈放射状，也可呈饼状腹膜。结合其形态学特点，有无脏器转移、淋巴结肿大和临床资料等可与结核性腹膜炎及腹膜转移癌鉴别［7］。③腹膜炎，常有发热、腹膜增厚以块样为主［8］，但无结节状突起，有腹水。④腹茧症，为一种先天性发育异常，肠系膜及小肠粘连、牵拉，部分聚集成团，肠管平行排列呈“香蕉状”或“手风琴状”，大网膜呈“蚕茧样”包绕肠管，肠襻周围可见纤维包膜，包膜厚度不均匀，CT增强扫描实质期纤维包膜轻度强化［9］。

图1　男，75岁，胃癌转移瘤　图1a平扫腹膜脂肪间隙模糊，大网膜见短条状、饼状软组织影（箭头）图1b增强扫描静脉期大网膜短条状及饼状软组织影可见强化（箭头）图1c增强扫描静脉期冠状面显示增厚的大网膜（箭头）图2女，48岁，卵巢癌转移瘤　图2a平扫腹膜见结节状软组织（箭头），肝缘呈弧形受压　图2b增强扫描静脉期显示结节呈中度强化（箭头）图2c增强扫描静脉期冠状位显示结节位于右肝外上缘（箭头），相邻肝实质受压

［参考文献］

［1］王俊青，乔英. MSCT对结核性和癌性腹膜炎的诊断及鉴别价值［J］.中国现代医生，2012，12（50）：76-78.

［2］董国礼，刘兴华，翟昭华，等.多层螺旋CT检查在腹膜转移瘤诊断中的价值［J］.放射学实践，2009，7（24）：783-786.

［3］刘璐，刘太运.腹膜转移癌的影像学诊断研究进展［J］.中国中西医结合影像学杂志，2015，13（1）：99-101.

［4］Joseph KTL，Stuart SS，Robert J，等.体部CT与MRI对照（下卷）［M］.尹建忠，张龙江主译.祁吉审校. 4版.天津：天津科技翻译出版公司，2008：1077-1081.

［5］卢光明，陈君坤. CT诊断与鉴别诊断［M］.南京：东南大学出版社，1999：421-423

［6］柏超.多排螺旋CT在结核性腹膜炎、癌性腹膜炎鉴别诊断中的应用［J］.中国民康医学，2014，27（24）：91-92.

［7］陈海雄，胡秋根，王秋实，等.弥漫型恶性腹膜间皮瘤的MDCT征象分析及其鉴别诊断［J］.临床放射学杂志，2015，34（1）：83-87.

［8］尤国庆，刘蕾，许禹. CT检查在鉴别结核性腹膜炎与感染性腹膜炎中的作用［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（4）：926-927，930.

［9］何剑，沈健，周玮，等.多层螺旋CT在诊断腹茧症中的价值［J］.实用放射学杂志，2015，31（1）：95-97.

收稿日期（2015-12-06）

［通信作者］杨一春，E-mail：295222511@qq.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.040