微创清除术与传统开颅手术治疗高血压脑出血患者的对比研究

黄　赛　姜　洪　邓忠勇

广西梧州市工人医院神经外科　梧州　543001



微创清除术与传统开颅手术治疗高血压脑出血患者的对比研究

黄赛姜洪邓忠勇

广西梧州市工人医院神经外科梧州543001

【摘要】目的对比微创清除术与传统开颅手术治疗高血压脑出血患者的临床疗效。方法84例高血压脑出血患者采用完全随机分组原则分为观察组(微创清除手术组)与对照组(传统开颅手术组)各42例，观察并比较2疗效。结果观察组好转率95.2%，显著高于对照组的81.0%，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组平均手术时间、术中出血量以及术后住院时间均较对照组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术后ADL-Barthel指数Ⅰ～Ⅲ级为92.9%，显著高于对照组的76.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论微创清除术治疗高血压脑出血疗效显著，且具有手术创伤小，术中出血量少，术后恢复快等优势，值得临床推广应用。

【关键词】高血压；脑出血；微创清除术；开颅手术

高血压脑出血主要是由于体内长期高血压状态导致脑动脉发生玻璃样变性，内膜与弹力层之间被脂肪组织取代，血管脆性增加[1]。当血压骤然升高时，可引起动脉破裂出血。发病突然，大多无预兆，主要表现为患者出现剧烈头痛，常可伴呕吐，出血后血压明显升高，根据出血量以及出血部位的不同，可出现偏瘫、癫痫，严重者出现昏迷甚至死亡。临床治疗上有内科保守治疗和外科手术治疗两大类，对于幕上血肿量≥30 mL及小脑半球血肿量≥10 mL或蚓部≥6 mL以及病情严重者多采用手术治疗为主要手段[2]。但传统开颅手术治疗的创伤较大，术后患者康复缓慢且常有较多并发症，疗效令人不尽满意。我院将微创清除术应用于清除高血压脑出血患者颅内血肿，取得显著疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1纳入标准(1)既往高血压史或发病时血压急剧增高者；(2)CT明确颅内出血，幕上血肿量≥30 mL及小脑半球血肿量≥10 mL或蚓部≥6 mL者；(3)生命体征平稳者；(4)患者和(或)其家属均知情并自愿参与，本次研究经过医院伦理委员会批准。

1.2排除标准(1)经CT明确的脑干出血以及脑疝形成者；(2)排除既往曾患有其他严重内脏疾病者；(3)排除患有凝血功能障碍者；(4)排除随访资料失联者；(5)排除患者和(或)其家属反对随机分组治疗者。

1.3一般资料按照入组标准收集2013-01—2014-10在我院确诊的高血压脑出血患者84例，采用完全随机分组原则分为观察组与对照组各42例。观察组男27例，女15例；年龄49～78岁，平均(63.74±7.18)岁；发病部位：左侧基底节出血11例，右侧基底节出血13例，丘脑出血4例。额顶叶出血2例，颞叶出血3例，合并出血并破入脑室9例。对照组男31例，女11例；年龄50～80岁，平均(65.01±7.35)岁；发病部位：左侧基底节出血12例，右侧基底节出血11例；丘脑出血5例，额顶叶出血2例，颞叶出血5例，合并出血并破入脑室7例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.4方法2患者入院后均及时给予甘露醇脱水、降低颅内压、止血、镇静、吸氧等对症处理。

1.4.1观察组：全麻成功后，根据CT提示确定颅内血肿大小、容量、位置及形态，以血肿最大层面作为穿刺层面，精确定位穿刺靶点，注意尽量避开颅内血管及大脑重要功能区。选用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，于体表定位点处刺入，进入颅骨后，向血肿中心方向缓慢推进，当到达血肿中心时，拔出钻芯，封闭穿刺针顶口，用注射器在侧引流管处抽吸血肿，当颅内血肿抽吸出40%～60%时停止抽吸，置换等量生理盐水+肝素冲洗液对血肿腔进行冲洗，腔内注射10 000 U尿激酶缓和液，夹闭引流管，6 h后打开引流管进行引流。若为血凝块则在血肿腔内置入血肿排空针，连接注射器进行持续负压吸引，将粉碎的血凝块抽吸出。重复上述冲洗引流过程3～5 d。过程中复查CT观察血肿残余量并及时调整穿刺针位置，直至血肿清除75%以上，且残余血肿<5 mL时方可拔针。

1.4.2对照组：对幕上脑血肿，患者全麻下根据CT定位以血肿为中心做一U形切口，切口大小根据血肿大小及部位而定，注意切口应当尽量避开颅内血管及大脑重要功能区，之后U形剪开硬脑膜，沿着脑回方向剪开皮质到达血肿腔后镜下清除血肿，彻底止血，血肿腔放置引流管，硬脑膜采用减张缝合，常规关颅[3]。对血肿清除后脑压仍然较高者予以去骨瓣减压术。对血肿破入脑室者可行双侧脑室引流，根据患者术后病情引流管一般于术后3～5 d内拔除[4]。对幕下脑血肿者，一般行后颅窝血肿清除术+去骨瓣减压术。患者全麻下根据CT定位在枕下做一正中或旁正中切口，扩大骨窗，剪开硬脑膜和皮质后清除血肿，彻底止血，放置引流管，常规关颅。

1.5观察指标疗效标准[5]：治愈：患者术后能正常生活工作，无后遗症；显效：患者术后有轻微神经功能缺失症状，但不影响日常生活；有效：患者术后生活基本自理，但神经缺失症状严重；无效：患者术后生活不能自理，伴有肢体瘫痪或意识障碍，甚至死亡。治疗好转率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。对比2患者手术时间、术中出血量、术后住院时间等手术指标和日常生活能力ADL-Barthel指数(Ⅰ级≥80分>Ⅱ级≥60分>Ⅲ级≥40分>Ⅳ级)。

2结果

2.12组疗效比较观察组好转率(95.2%)显著高于对照组(81.0%)，差异有统计学意义(χ2=4.09，P<0.05)。见表1。

表1　2组临床疗效比较　(n)

2.22组手术指标比较观察组平均手术时间、术中出血量及术后住院时间均较对照组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组手术指标比较

2.32组术后ADL-Barthel指数比较观察组患者术后ADL-Barthel指数Ⅰ～Ⅲ级(92.9%)显著高于对照组76.2%，差异有统计学意义(χ2=4.46，P<0.05)。见表3。

表3　2组术后ADL-Barthel指数比较　(n)

3讨论

近年来随着我国人口老龄化的不断加重、生活节奏的加快和饮食结构的改变高血压病发病率逐年升高，已经成为威胁老年人健康的头号杀手[6]。据统计结果显示，我国高血压脑出血患者病死率占脑血管疾病总病死率的43%～51%，且大部分存活患者留有不同程度的神经缺失症状[7]。高血压脑出血最多见于豆纹动脉破裂，其次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等[8]。

有效消除颅内血肿，降低颅内压，减轻脑水肿，促进脑部血液循环是高血压脑出血治疗的基本目的，临床上对于幕上血肿量≥30 mL及小脑半球血肿量≥10 mL或蚓部≥6 mL以及病情严重者多采用手术治疗[9]。传统开颅清除血肿手术创伤大，操作复杂，易感染，术后并发症较多[10]。通过CT精确定位，准确寻找穿刺点，手术伤口小(一般<5 mm)，无需暴露脑组织，减少感染机会，最大程度上减小手术对患者的二次打击。且微创手术控制出血量少，手术全过程可在CT引导下完成，避免术中牵拉脑组织，可有效避免损伤大脑内重要血管及功能皮质区[11]。由于其术后抽吸血肿位置可根据定位进行调整，可最大程度上清除血肿，对残余血肿采用纤溶治疗后逐渐抽吸出，清除比较彻底，避免颅内压的急剧变化，可有效促进患者恢复减少后遗症的发生。手术采用局部麻醉相较于传统开颅手术的全身麻醉可缩短手术时间，术中密切观察患者状况，减少术中突发意外[12]。本文结果显示，观察组治疗好转率95.2%显著高于对照组81.0%，证明微创清除术可有效提高患者救治率。同时，观察组患者的平均手术时间、术中出血量和术后住院时间较对照组显著减少，证实了微创清除术能够减少手术创伤，促进患者术后恢复。观察组患者术后ADL-Barthel指数Ⅰ级～Ⅲ级为92.9%显著高于对照组76.2%，证明微创清除术更能有效恢复患者日常生活功能。

综上所述，微创清除术治疗高血压脑出血疗效显著，且具有手术创伤小，术中出血量少，术后恢复快等优势，可有效促进患者术后康复，提高对高血压脑出血患者救治效果，值得临床推广应用。

4参考文献

[1]张荣军,王晓峰,唐宗椿,等.6374例高血压脑出血患者临床特点的分析及治疗方法的选择[J].中华神经医学杂志,2013,12(1):57-61.

[2]Wei P,You C,Jin H,et al.Correlation between serum IL-1beta levels and cerebral edema extent in a hypertensive intracerebral hemorrhage rat model[J].Neurol Res, 2014,36(2):170-175

[3]储佺兵,苑瑞敏,陈广生,等.不同降血压药物预防高血压脑出血后早期血肿扩大的研究[J].中华神经医学杂志,2013,12(3):278-281.

[4]王静,田西菊,张东素,等.尼莫地平联合立止血在高血压脑出血中的疗效观察[J].中国老年学杂志,2013,33(13):3 229-3 230.

[5]Takeuchi S,Nawashiro H,Wada K,et al.Ventriculomegaly after decompressive craniectomy with hematoma evacuation for large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(3):317-322.

[6]张超,谢延风,但炜,等.高血压脑出血立体定向穿刺与内科保守治疗的临床比较分析[J].中国神经精神疾病杂志,2013,39(10):624-626.

[7]幸海滨,赵玮,李建文,等.高血压脑出血术后再出血的原因分析[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(2):25-27.

[8]何苗,陈智,熊左隽,等.微创钻孔引流治疗高血压脑出血的手术时机及疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(20):5 193-5 194.

[9]马世江,赵家鹏,李静,等.早期强化降压对高血压脑出血血肿扩大的治疗作用[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(7):19-21.

[10]陈天宝,古磊,甄云,等.大骨瓣开颅血肿清除术与颅骨钻孔血肿抽吸引流术治疗高血压脑出血的临床观察[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(13):29-30.

[11]张俊,宣宏飞,谢仁龙,等.高血压脑出血患者不同手术时机治疗与术后发生再出血及近期疗效的关系研究[J].中华全科医学,2014,12(4):551-553.

[12]陆业平,赵文旭.微创颅内血肿清除治疗高血压脑出血50例治疗体会[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(1):49-50.

(收稿 2015-05-14)

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)08-0067-02