显微手术治疗破裂前交通动脉瘤的疗效及影响因素分析

刘汉东　陈　锋　周有东　敖祥生　黄　星　胡克琦　王志勇　蔡　利

湖北襄阳市中心医院神经外科　襄阳　441021



显微手术治疗破裂前交通动脉瘤的疗效及影响因素分析

刘汉东陈锋周有东敖祥生黄星胡克琦王志勇蔡利

湖北襄阳市中心医院神经外科襄阳441021

【摘要】目的探讨破裂前交通动脉瘤行显微手术治疗的临床疗效及其影响因素。方法选取我院收治的253例破裂前交通动脉瘤患者，均行显微手术治疗，并观察临床疗效，预后影响因素行Logisitc回归性分析。结果253例破裂前交通动脉瘤患者行显微手术治疗后恢复良好率60.47%，非神经系统并发症发生率为34.78%，神经系统并发症发生率为96.84%，术后7 d内电解质紊乱发生率为43.87%；患者预后与症状性血管痉挛、肺部感染、吸烟及GCS评分、Hunt～Hess分级、改良Fisher分级具有密切相关性(P<0.05)。结论对破裂前交通动脉瘤患者行显微手术治疗临床疗效肯定，强化早期干预，对改善患者预后具有重要价值，临床上应引起重视。

【关键词】破裂前交通动脉瘤；显微手术；临床疗效；影响因素

脑动脉瘤破裂作为一种较为常见的脑血管疾病，研究[1]证实，推行早期显微手术可确保手术安全性，规避脑动脉瘤再次破裂，使致死率及致残率下降，改善患者预后。本文探讨显微手术治疗破裂前交通动脉瘤患者的临床疗效及其预后影响因素，具体报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010-01—2015-01来我院接受显微手术治疗的破裂前交通动脉瘤患者253例，女153例，男100例；年龄(48.68±2.87)岁；Fisher分级：125例2级，80例3级，48例4级；WFNS分级：31例1级，56例2级，90例3级，69例4级，7例5级；124例合并高血压病，1次出血204例，2次出血46例；CTA/DSA检查结果：动脉瘤指向前59例，向上94例，向后69例，向下20例，复杂指向11例；单侧A1优势供血204例。

1.2纳入标准(1)均经DSA或CTA证实为前交通动脉瘤者；(2)均于发病3 d内接受显微手术治疗；(3)临床资料齐全，均签署知情同意书。

1.3排除标准(1)闭塞载瘤动脉、开颅包裹者；(2)严重夹层动脉瘤者；(3)伴有其他颅内出血性脑血管病者；(4)凝血功能障碍者；(5)心肺功能紊乱者；(6)不配合本次研究者。

1.4方法显微手术治疗方法：患者取仰卧位，应用Mayfield头架固定头部，较心脏水平高约15°，向对侧旋转直至50°左右，松弛颈部，行A1优势供血侧翼点入路。依次解剖视交叉池、侧裂池有效释放脑脊液，回缩脑组织。在行锐性解剖处理时，须对大脑前动脉深穿支血管、分支血管等进行保护，从颈内动脉分叉处沿大脑前动脉A1段锐性分离处理，显露前交通动脉复合体。必要时为使动脉瘤得到充分暴露，须以同侧嗅束内侧5 mm范围，行直回皮质切除。针对脑内血肿较大者，可行血肿侧入路，瘤颈分离从近端至远端为根本分离原则。瘤颈充分显露后，结合术前影像学检查结果，依据瘤颈直径选择合适的动脉瘤夹，与瘤颈相垂直的方位对动脉瘤颈予以夹闭处理。需要注意的是，在分离时须观察是否出现载瘤动脉狭窄、穿支血管误夹等现象，必要对动脉瘤夹进行适当调整。术毕时出现高颅压、脑水肿，可选择去骨瓣减压术，待步入后期后再接受颅骨修补手术治疗。

1.5观察指标观察临床疗效，手术并发症发生状况，主要包括非神经系统并发症、电解质紊乱、神经系统并发症，观察预后影响因素Logisitc回归性结果。

1.6疗效标准[2]以格拉斯哥昏迷评分(GCS)为参照评估：(1)恢复良好：GOS 5分，临床基本症状及体征完全消失，能正常生活，无神经功能障碍；(2)轻度残疾：GOS 4分，有神经功能障碍，但能生活自理；(3)重度残疾：GOS 3分，清醒，日常生活需要照料；(4)植物生存：GOS 2分，呈深度昏迷态，无明显意识及表情，基于外界刺激下无明显反应；(5)死亡：GOS 1分。

2结果

2.1临床疗效253例患者行显微手术治疗后153例恢复良好，60例轻度残疾，8例重度残疾，3例植物生存，14例死亡，恢复良好率达60.47%。

2.2手术并发症见表1。

表1　手术并发症发生情况　[n(%)]

2.3预后影响因素Logisitc回归分析经对预后影响因素进行Logisitc回归分析发现，患者预后与症状性血管痉挛、肺部感染、GCS评分、Hunt～Hess分级、吸烟、改良Fisher分级具有相关性(P<0.05)。见表2。

表2　预后影响因素Logisitc回归性分析

3讨论

研究证实，脑动脉瘤破裂诱因具有多样性，主要包括瘤体大小、部位和形态等，尤其是前交通动脉瘤，具有多发性，为引起动脉瘤破裂的独立危险因素[3]。前交通动脉瘤破裂往往存在致命风险，同时在动脉瘤再破裂因素干扰加上动脉瘤破裂出血后引起脑组织病理改变，导致手术难度增加，进一步提高了手术风险，故须合理安排手术[4]。目前，针对前交通动脉瘤者，对血管内栓塞与显微手术夹闭的选择仍具有争议性，手术方式、时间等的选择往往要考虑患者具体情况(包括动脉瘤形态、大小、瘤颈宽窄、患者身体状态等)，应慎重选择，否则不利于改善患者的预后[5]。目前，翼点入路显微手术已成为前交通动脉瘤的常规治疗手段，疗效确切，翼点入路可使动脉瘤充分暴露，将血肿彻底清除，必要时行去骨瓣减压术[6]。本文结果提示，253例破裂前交通动脉瘤患者行显微手术治疗后恢复良好率达60.47%，提示显微手术治疗破裂前交通动脉瘤具有可行性。

前交通动脉瘤作为颅内一种常见动脉瘤，易破裂出血，而破裂出血后手术方法、时机的选择与患者预后的关系一直是神经外科研究的重要课题[7]。研究显示，术后预后GCS评分与术前Hunt～Hess分级具有相关性，术前临床基本状况良好者预后相对较佳，术前临床基本情况差者预后不佳；但Hunt～Hess分级对治疗方式的选择是否存在影响，目前尚缺乏系统性研究；而颅脑CT检查是判断颅内动脉瘤破裂是否导致蛛网膜下腔出血的一种有效方法[8]。此外，Fisher分级已成为了蛛网膜下腔出血量及分布状况的一种有效反映指标。Cherian等[9]提示，破裂动脉瘤Fisher分级与出院时GOS评分具有相关性。目前，国内诸多学者证实，当Fisher分级为Ⅲ级及其以上时，可用作评估动脉瘤者预后的一项高危因素。本文通过对前交通动脉瘤者预后影响因素行回归性分析发现，患者预后与症状性血管痉挛、肺部感染、GCS评分、Hunt～Hess分级、吸烟、改良Fisher分级具有相关性(P<0.05)；而患者预后与高血压、年龄、糖尿病史、脑梗死、电解质紊乱等无相关性(P>0.05)，这多因临床上已对此类因素进行了干预，但临床医师仍须重视。另外，国外报道术中动脉瘤破裂发生率达12.50%，而本研究发现术中动脉瘤破裂发生率达18.97%，虽较Seo等[10]报道发生率较高，但该因素并不属于患者预后的独立影响因素，因为术中可对主要供血动脉行快速阻断，促使动脉瘤及时夹闭，保证血肿彻底清除。

目前研究[11]证实，前交通动脉瘤者术后认知功能障碍发生率高，这与血管痉挛及神经血管损伤(扣带回前部、下丘脑前等)具有密切相关性。本文结果显示，253例患者中15.81%的患者于出院时伴有认知功能障碍，但这并不能说明手术夹闭治疗认知障碍发生率较血管内治疗高。苏永永等[12]研究提示，术后1个月血管内治疗者认知功能障碍发生率达19.00%左右。

综上所述，显微手术治疗对改善破裂前交通动脉瘤患者预后具有十分重要意义，但患者预后受症状性血管痉挛、GCS评分、Hunt～Hess分级、改良Fisher分级等因素干扰，故须重视早期干预，保证手术疗效。

4参考文献

[1]黄永旺，范学政，唐景峰，等.经翼点入路显微手术治疗破裂前交通动脉瘤[J].现代仪器与医疗，2014，12(4)：4-7.

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[4]唐景峰，黄永旺，杨保华，等.显微手术治疗破裂前交通动脉瘤35例临床分析[J].中华神经医学杂志，2012，11(4)：410-412.

[5]任光阳，王玉玉，李刚，等.破裂前交通动脉瘤的早期显微手术治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志，2012，17(8)：363-364.

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[7]林东麒，林良山，周捷思，等.前交通动脉瘤破裂手术夹闭54例临床分析[J].医学信息，2014，23(6)：136-137.

[8]张清平，陈建良，冯文峰，等.前循环动脉瘤破裂并脑内血肿的显微手术治疗[J].临床神经外科杂志，2014，12(2)：118-121.

[9]Cherian MP，Pranesh MB，Mehta P，et al.Outcomes of endovascular coiling of anterior communicating artery aneurysms in the early post-rupture period： A prospective analysis[J].Neurology India，2011，59(2)：345-346.

[10]Seo DH，Lee WC，Choe IS，et al. Ruptured and unruptured aneurysms of the accessory anterior cerebral artery combined with a blood blister-like aneurysm of the anterior communicating artery[J].Neurol India，2009，57(1)：234-236.

[11]陈旭，杨旭，成刚，等.显微手术夹闭治疗前交通动脉瘤56例疗效观察[J].西部医学，2013，25(3)：414-416.

[12]苏永永，王世锋，谢江涛，等.血管外和血管内治疗颅内前循环破裂动脉瘤的对比性研究[J].现代中西医结合杂志，2012，21(31)：3 457-3 459.

(收稿2015-04-30 修回2016-03-24)

【中图分类号】R739.41

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)08-0049-03