脑梗死患者长期血压变异性及与脑微出血的相关性研究

张淑芬

上海同济大学医学院　上海　200092



脑梗死患者长期血压变异性及与脑微出血的相关性研究

张淑芬

上海同济大学医学院上海200092

【摘要】目的观察和分析脑梗死患者长期血压变异性及与脑微出血(CMB)的相关性。方法选取180例脑梗死患者作为研究对象，进行为期24个月的长期随访，根据是否发生CMB将其分为脑微出血组(CMB组，125例)和无脑微出血组(NCMB组，55例)，对纳入患者的收缩压(SBP)和舒张压(DBP)的平均值(Mean)、最大值(Max)、标准差(SD)、变异系数(CV)等血压指标和CMB病变部位进行观察和比较。结果CMB组患者SBP的各项变异指标均显著高于NCMB组(t=3.054～4.338，P<0.05)；病变部位为左右幕下的患者的SBP Max、SBP SD、SBP CV显著高于病变部位为深部或脑叶的患者，病变部位为深部患者的SBP SD、SBP CV显著高于病变部位为脑叶的患者，差异均有统计学意义(q=3.245～4.446，P<0.05)；Logistic多元回归分析结果显示，CMB的发生与SBP Max(OR=1.957)、SBP CV(OR=2.064)、DBP SD(OR=1.305)、DBP CV(OR=1.228)等指标具有相关性(P<0.05)。结论长期SBP变异性的增加是脑梗死合并CMB患者血压变异性的主要表现，这一改变与其病变部位具有一定的相关性，长期SBP峰值水平、变异性及DBP变异性是其发生CMB的独立危险因素，临床医生应把握相关因素做好CMB的诊治工作。

【关键词】脑梗死；长期；血压变异性；脑微出血；相关性分析

脑微出血(CMB)是脑内微小血管病变导致的一种亚临床性脑实质损害，其对脑组织的损害主要来源于血液从血管漏出或渗出所致损害。由于其出血量较少，且临床上常缺乏典型的症状或体征，因此经常造成误诊及漏诊。随着MRI等影像学诊断技术的不断进步，可靠而准确地检出CMB已成为可能[1]。CMB是导致认知功能障碍的重要原因之一，大量临床研究证实，CMB的发生与患者的年龄、血压、胆固醇水平、基因等众多因素均具有相关性，识别、评价和控制CMB的相关危险因素，对于CMB的诊断和治疗均具有积极的临床意义[2]，血压变异性是体现机体血压长期变化程度的指标，也是近年来在心血管疾病研究领域的热点指标，本研究针对脑梗死患者长期血压变异性及其与CMB的相关性进行了观察和分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012-01—2012-12我院收治的180例脑梗死患者为观察对象，均符合全国第4届脑血管会议制定的相关诊断标准，发病时间均>1个月，排除合并有精神疾患、颅内出血、恶性高血压患者，排除心源性脑栓塞及具有抗血小板药物禁忌证患者。180例患者中，男128例，女52例；年龄29～78岁，平均(49.3±15.8)岁；合并高血压126例，糖尿病76例，心脏病59例，高血脂52例。进行为期24个月的随访，根据随访期末的颅脑MRI检查结果分为脑微出血组(CMB组，125例)和无脑微出血组(NCMB组，55例)。2组性别构成、年龄、合并基础疾病等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2观察指标和检测方法2组均每月上门随访1次，应用血压计测量上肢血压，对收缩压(SBP)和舒张压(DBP)的平均值(Mean)、最大值(Max)、标准差(SD)、变异系数(CV)等指标进行检测和比较，同时，于随访期末对患者CMB病变部位进行评估，并根据检查结果将患者的病变部位划分为左右幕下、脑叶及深部三种类型。

1.3数据处理方法本研究均应用SPSS 13.0统计软件包建立数据库并进行统计学分析，计量资料采用(均数±标准差)的形式表示，组间比较应用独立样本t检验进行处理，多组之间比较应用单因素方差分析进行处理，两两比较应用SNK法(q法)进行处理，CMB与血压指标的相关性分析应用Logistic多元回归分析进行处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组血压变异性比较本组病例随访期至2014-12，无失访病例。CMB组SBP各项变异指标均显著高于NCMB组，差异有统计学意义(t=3.054～4.338，P<0.05)；2组DBP各项变异指标差异均无统计学意义(t=0.026～0.536，P>0.05)。见表1。

表1　2组血压变异性比较±s)

注：与无脑微出血组比较，*P<0.05

2.2不同脑微出血病变部位患者的血压变异性比较不同CMB病变部位患者DBP的各项变异指标和SBP Mean的差异均无统计学意义(F=0.167～0.635，P>0.05)，而SBP Max、SBP SD、SBP CV的差异均有统计学意义(F=5.887、4.365、3.882，P<0.05)，其中，病变部位为左右幕下的患者的SBP Max、SBP SD、SBP CV显著高于病变部位为深部或脑叶的患者，病变部位为深部的患者的SBP SD、SBP CV显著高于病变部位为脑叶的患者，差异均有统计学意义(q=3.245～4.446，P<0.05)。见表2。

表2　脑微出血病变部位与血压变异性的相关性±s)

注：与幕下比较，①P<0.05；与深部比较，②P<0.05；与脑叶比较，③P<0.05

2.3脑微出血病变与血压变异性的相关性分析以是否出现CMB为因变量，以各项血压变异指标为自变量，进行Logistic多元回归分析。结果显示，CMB的发生与SBP Max(OR=1.957)、SBP CV(OR=2.064)、DBP SD(OR=1.305)、DBP CV(OR=1.228)等指标具有相关性(P<0.05)。见表3。

表3　脑微出血病变与血压变异性的相关性分析

3讨论

二十世纪90年代，随着磁共振梯度回波成像技术及磁敏感加权成像技术的出现和应用于临床，CMB的检出率得到了大幅度提高，CMB及其危害也得到了临床医生的广泛重视，CMB的主要病理表现为脑内微血管出现破裂或渗漏后含铁血黄素、脱氧血红蛋白、铁蛋白等沉积在微血管周围，磁共振梯度回波成像可检出微小出血及残余痕迹，特别是对含铁血黄素的沉积较为敏感，其检查结果多为圆形、质地均一、边缘清楚的直径2～5 mm的局灶性信号缺失区，病灶周边无水肿[3]。CMB与认知功能障碍具有密切的关系，研究发现，CMB广泛存在于正常人群、脑血管疾病或神经变性疾病引起认知障碍的患者之中，CMB引起的认知障碍主要影响执行功能，且CMB的数量与认知障碍呈的程度呈正相关关系[4]，由CMB等脑小血管病(SVD)引起的血管性认知功能障碍是仅次于阿尔茨海默病的导致老年认知障碍常见原因之一，SVD相关认知功能障碍病例约占血管性认知障碍的50%[5]。

脑梗死患者是CMB的高发人群，其发病率要高于短暂性脑缺血发作(TIA)患者，而梗死后出血患者的CMB发生率则要高于单纯的脑梗死患者[6]。因此，无论是医疗机构的慢性病预防控制部门，还是神经内科的疾病治疗部门都要重视脑梗死患者的CMB的预防和控制工作，做到早发现、早诊断和早治疗，出现症状患者要及时给予对症支持治疗，防止病情进一步恶化或发生并发症[7]。脑梗死患者发生CMB的风险与多种因素有关，目前的临床研究已证实，急性脑梗死患者合并CMB的发生与患者的年龄、合并高血压、脑卒中史、吸烟史及血尿酸、血浆纤维蛋白原水平、血高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平等因素均具有相关性[8-9]。

高血压是引发脑梗死患者发生CMB的重要危险因素，在急性脑梗死患者中，有高血压史与无高血压史者发生CMB的危险因素及病灶分布均存在一定差异，在防治急性脑梗死患者CMB的过程中，对血压、血糖、脑白质病变等的控制均是十分关键的环节[10]，但单一的血压平均水平并不足以准确评价CMB的发病风险。研究[11]显示，高血压患者血压在夜间出现降低是引发CMB的独立危险因素，血压的动态节律变化情况与CMB发病的关系更加密切。2010年以来，《柳叶刀》、《高血压》、《柳叶刀神经病学》等众多国际权威学术杂志先后刊载了多篇有关血压变异性的相关文章，均证实降压治疗对血压平均值的影响与患者在心脑血管病方面的临床受益并具有直接的相关性，而血压变异性指标则与之具有密切关系[12]。血压变异性是人类血压最基本的生理特征之一，越来越多的研究结果显示，血压变异性越大，血压升高对靶器官的损害也就越严重，血压变异性水平与高血压患者的左心室肥厚、靶器官损害、不良心血管事件具有高度的相关性[13]，因此，正确认识和评价血压变异性对于预测并改善心脑血管疾病患者的预后具有积极的临床意义[14]。研究[15]显示，急性缺血性脑卒中患者的血压变异性要明显大于健康人，而且不同病因型的急性缺血性脑卒中患者之间的血压变异性也具有较大的差异，脑梗死患者溶栓治疗后出血转化的发生也与患者的24 h SBP CV、24 h DBP CV等血压变异性指标具有密切的相关性，发生出血转化的患者的血压变异性更大[16]，还有研究证实，腔隙性梗死患者发生CMB的风险与患者的24 h SBP及DBP、夜间SBP及夜间SBP下降率均具有相关性[17]。本研究结果显示，CMB组患者SBP的各项变异指标均显著高于NCMB组(t=3.054～4.338，P<0.05)，说明脑梗死合并CMB患者主要表现为长期SBP变异性的增加；病变部位为左右幕下的患者的SBP Max、SBP SD、SBP CV显著高于病变部位为深部或脑叶的患者，病变部位为深部患者的SBP SD、SBP CV显著高于病变部位为脑叶的患者，说明不同病变部位患者的SBP变异性具有一定差异，病变在左右脑幕下患者的血压变异性更高，而病变在脑叶患者的血压变异性较低；Logistic多元回归分析结果显示，CMB的发生与SBP Max(OR=1.957)、SBP CV(OR=2.064)、DBP SD(OR=1.305)、DBP CV(OR=1.228)等指标具有相关性(P<0.05)，说明脑梗死患者长期的SBP峰值水平、变异性及DBP变异性是其发生CMB的独立危险因素。

综上所述，长期SBP变异性的增加是脑梗死合并CMB患者血压变异性的主要表现，这一改变与其病变部位具有一定的相关性，患者的长期SBP峰值水平、变异性及DBP变异性是其发生CMB的独立危险因素，临床医生应把握相关因素做好CMB的诊治工作。

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(收稿2015-04-08)

【中图分类号】R743.33

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)08-0037-03