四联疗法治疗Ⅱ度、Ⅲ度直肠黏膜脱垂128例临床观察

陕西省咸阳市中心医院肛肠科(咸阳 712000)　沈江立　李　娜　乔西民



四联疗法治疗Ⅱ度、Ⅲ度直肠黏膜脱垂128例临床观察

陕西省咸阳市中心医院肛肠科(咸阳 712000)沈江立李娜乔西民

摘要目的：探讨四联疗法治疗直肠黏膜脱垂的疗效。方法：采用肛周间隙消痔灵注射、直肠黏膜下点状注射、肛门外括约肌折叠术及肛门紧缩术四联疗法治疗Ⅱ度、Ⅲ度直肠黏膜脱垂患者128例。结果：总有效率100%，治愈率92.97%，平均住院日14.71±2.19 d，无术后并发症发生。结论：采用四联疗法治疗Ⅱ度、Ⅲ度直肠黏膜脱垂是安全及有效的手术措施。

主题词直肠脱垂/治疗 消痔灵注射液@肛门外括约肌折叠术@肛门紧缩术

直肠黏膜脱垂在老年人和中年女性人群中，尤其是经产妇中发病率较高，临床上可见粪便排出困难、粪便遗出污染衣物及尿失禁等表现，往往伴随着盆底肌功能紊乱，如直肠前突、会阴下降综合征、肠疝、肛门失禁、排便不尽、便秘等一系列症状，患者生存质量严重下降[1]。我科2010年10月至2015年1月期间，对128例Ⅱ度、Ⅲ度直肠黏膜脱垂患者采用肛周间隙消痔灵注射、直肠黏膜下点状注射、肛门外括约肌折叠术及肛门紧缩术四联疗法手术治疗，疗效满意，现报道如下。

资料和方法

1一般资料128例Ⅱ度、Ⅲ度直肠黏膜脱垂患者，其中男31例，女97例，年龄32～65岁，平均43.72±18.56岁，病程7～25年，平均11.35±16.68年。 诊断标准：参考2010年6月11日颁布的中医肛肠科病证诊断疗效标准。直肠黏膜脱垂Ⅱ度：可依赖手法还复的直肠全层脱垂，脱垂的直肠黏膜长度为4～8 cm;直肠黏膜脱垂Ⅲ度：全层直肠黏膜脱垂或伴随部分乙状结肠脱垂，长度超过8 cm水平，伴随肛门括约肌功能下降。本组Ⅱ度81例，Ⅲ度47例。

2治疗方法腰麻成功后，患者膀胱截石位，常规术区消毒，铺无菌手术巾。①消痔灵原液和生理盐水1∶1稀释后，自距离肛缘1.5 cm处，左手食指在直肠内指引，以7号腰穿针分别在截石位3点、6点、9点肛周直肠间隙给药，确保药物到达双侧骨盆直肠间隙(进针深度7～9 cm)，及双侧坐骨直肠间隙(5～6 cm)，及直肠后间隙(进针深度5～7 cm)，定位好回抽无回血后，缓慢注药，定位骨盆直肠间隙时可通过穿刺针突破肛提肌时特有的落空感来掌握，注意7号腰穿针要和直肠纵轴保持平行进针，每点肛周直肠间隙注入药量为10 ml。②手法将脱垂的直肠黏膜还纳复位，插入喇叭肛门镜，1∶1消痔灵原液和生理盐水混悬液在截石位1、3、5、7、9、11点黏膜下注入，每注约2 ml，间隔1 cm，在截石位2、4、6、8、10、12点黏膜下给药，给药总量约40～50 ml。③肛门外括约肌折叠术：分别在截石位3点及9点做半环形切口，长约1.5 cm，暴露肛门外括约肌，以微乔做折叠缝合。④以非可吸收丝线(4号线)6股自截石位3点的半环形切口大皮针沿逆时针方向做环形缝合，全层缝合截石位3点及9点皮肤切口，将环形缝合线包埋。术后禁食及限制排便3 d，3 d后改半流食，补液及预防性抗感染治疗，术后10 d拆线，采用无菌换药处理。术后随访6月到3年。

3观察指标及疗效判定标准①肛管直肠测压：术前及术后肛管最大静息压(MPR)、最大肛管自主收缩压(MPVC)；②术前及术后平均肛门失禁Wexner积分[2]、术前及术后的平均便秘积分，评价肛门功能改善程度。③参照诊断疗效标准[3]：将治疗疗效按痊愈、好转、无效等级标准，评价治疗疗效。

4统计学方法采用SPSS19.0统计软件进行数据处理及分析，计量资料采用t检验，术前及术后数据处理采用配对t检验，计数资料比较应用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1肛管直肠测压结果见表1。128例直肠黏膜患者中，出现肛门失禁83例，出口梗阻型便秘45例，在术后6个月，83例肛门失禁患者的MPR和MPVC均显著增加，其术前与术后比较差异有统计学意义(P<0.05)。45例出口梗阻性便秘患者MPR和MPVC也有增加，但其术前与术后比较差异无有统计学意义(P>0.05)。

表1　术前及术后6个月肛管直肠测压结果比较

注： 与术前比较，*P<0.05

2平均肛门失禁Wexner积分、平均便秘积分情况见表2。采用配对t检验，在术后2个月，16例肛门失禁患者的其术前Wexner积分和术后Wexner积分比较差异有统计学意义(P<0.05)。2例出口梗阻性便秘患者其术前Wexner积分和术后Wexner积分比较差异无有统计学意义(P>0.05)。

表2　手术前后平均肛门失禁Wexner积分、

注： 与术前比较，*P<0.05

3治疗疗效经治疗128例，痊愈119例，好转9例，无效0例。总有效率100%，治愈率92.97%，其中2例患者分别于手术后30 d及42 d出现缩肛线(非可吸收丝)感染，门诊复诊时拆除缩肛线后治愈。平均直肠黏膜脱垂长度为8.31±5.29 cm，平均手术时间65.12±14.31 min，平均术中出血9.35±5.39 ml，平均住院日14.71±2.19 d，中位随访时间1.89±1.30年，无死亡案例发生，随访时无肛门失禁、肛门瘙痒、污染衣物、肛瘘、出血、性交疼痛等并发症发生。

讨论

目前对于直肠黏膜脱垂的治疗仍然有争议，有经腹部或经会阴入路的切除术、固定术或切除联合固定术式，Delorme术式[4-5]易出现水肿及坏死，有黏膜下瘘管、高位穿孔、排便感觉功能障碍等并发症报道，其对于复发患者，有再次行手术治疗的报道。Altemeier术式[6]对于嵌顿合并坏死的直肠黏膜脱垂治疗效果较好，其并发症有性交疼痛，吻合口狭窄，直肠系膜血栓形成。STARR(吻合器经肛门直肠切除术)[7-8]对于中轻度直肠黏膜脱垂效果好，处理的脱垂直肠黏膜长度不超过5 cm，过长的脱垂，易出现复发，效果不佳。

消痔灵近年来广泛应用在直肠黏膜脱垂的治疗领域，通过对肛周间隙产生无菌性炎症，形成较强的瘢痕粘连，黏膜下点状注射，可使黏膜层和肌层粘连固定，肛周间隙注射可使直肠与肛周组织粘连固定，折叠肛门外括约肌可使外括约肌紧张度增强，缩肛线起到加强外括约肌肌肉的作用，同时也会巩固手术疗效[9]。我们没有切除直肠黏膜，没有损伤肛周组织，保留了直肠韧带，四联疗法是能有效治疗Ⅱ度、Ⅲ度直肠黏膜脱垂的外科手术方法，其短期及长期临床疗效是可靠的，能显著提高肛门自制性。

参考文献

[1]周勇， 常伟. 三联疗法治疗 II～ III 度直肠脱垂 39 例观察[J]. 陕西医学杂志， 2015， 44(9)：1265-1266.

[2]Devesa JM， Vicente R， Abraira V. Visual analogue scales for grading faecal incontinence and quality of life: their relationship with the Jorge-Wexner score and Rockwood scale[J]. Techniques in Coloproctology， 2013， 17(1):67-71.

[3]美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会.直肠脱垂诊治指南[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(7):755-757.

[4]郑雪平，王业皇，丁曙晴，等. Delorme术对直肠脱垂患者肛门功能的影响[J]. 江苏医药， 2015，41(1):105-106.

[5]余剑波，陈妹英，张劲. Delorme术式治疗完全性直肠脱垂的临床观察[J]. 结直肠肛门外科，2011，17(6):354-357.

[6]刘先桂， 江从庆，丁召，等.经肛门手术治疗直肠全层脱垂[J]. 临床外科杂志， 2014，22(12): 934-935.

[7]聂静好， 沈家华， 杨新庆. STARR 术在重度混合痔治疗中的应用[J]. 中国现代医药杂志， 2013，15 (2): 67-68.

[8]张志强， 刘国伟. 改良 STARR 术联合直肠周围间隙注射治疗直肠黏膜内脱垂 18 例[J]. 中国肛肠病杂志， 2013，33(1): 61-61.

[9]孙林梅， 梁靖华， 宋磊， 等. 三联手术配合黄芪治疗直肠脱垂 60 例[J]. 陕西中医， 2012， 33(9): 1186-1187.

(收稿：2015-10-10)

【中图分类号】R657.19

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.025