慢性肾脏病患者降尿酸药的合理应用

王庆文

慢性肾脏病患者降尿酸药的合理应用

王庆文

慢性肾脏病高尿酸血症尿酸药物

近年来，人们已逐渐认识到尿酸与高血压、心脑血管疾病、糖尿病、代谢综合征等疾病的发生、发展密切相关。许多实验和临床研究发现，尿酸也是慢性肾脏病(CKD)进展的独立危险因素，其危险性甚至高于蛋白尿。

尿酸水平取决于尿酸的生成与排泄之间的平衡，尿酸生成增多、排泄减少，或者生成量超出排泄的速度，均可导致高尿酸血症(HUA)，甚至痛风。临床上HUA根据不同病因或有无症状等可分为:原发性、继发性;无症状、有症状(痛风);急性、慢性肾损害等。应根据患者的不同病因、不同状态及疾病的严重程度采取合理的预防、治疗措施。

HUA与CKD的关系

急性尿酸性肾病和尿酸性肾结石，其病因、临床表现及治疗方法已有共识。HUA与CKD可能存在如下关系:致病性相关和非致病性共存。在致病性相关中可表现为:(1)CKD患者由于肾小球滤过率(GFR)下降导致血尿酸增高，这在临床中最为常见。血尿酸增高是肾功能减退的常见表现，当GFR下降时由于肾脏排泄尿酸减少而导致血尿酸增高，而HUA又进一步加重肾脏损害;(2)在其他疾病基础上合并血尿酸增高和肾损害，如高血压、糖尿病、代谢综合征等。HUA与高血压、左心室肥厚、胰岛素抵抗、肥胖、高脂血症等密切相关，并可协同促进动脉硬化、心脑血管疾病的发生、发展，诱发和加重肾损害。在临床实践中此种现象越来越常见; (3)持续HUA直接导致CKD，即慢性尿酸性肾病。此种疾病状态在临床中不易判断，需通过全面评估、甚至肾活检才能确立诊断。长期HUA患者，几乎均有肾脏损害，大约1/3的痛风患者在病程中有肾脏病的临床症状。部分患者HUA与CKD共同存在，但无直接因果关系，即非致病性共存，这与患者疾病的严重程度、病程长短有关，随着时间的延长，这种共存现象也可能发生改变。

认清HUA与CKD的关系，有利于临床医师判断病情，分清疾病的主次，采取积极、合理的治疗措施，以利于更有效地控制疾病的进程、改善患者的预后。

降尿酸药物的合理应用

传统观念认为无症状HUA无需治疗，但越来越多的证据表明，高尿酸与心血管、糖尿病、肾脏疾病的发生、发展及不良预后密切相关。CKD伴HUA患者的治疗应以改善生活方式为核心。近年来，国内外对无症状HUA合并上述疾病时，当血尿酸＞476 μmol/L(8 mg/dl)应予药物治疗;未合并上述疾病时血尿酸＞536 μmol/L(9 mg/dl)也应药物治疗。一般认为血尿酸控制在尿酸盐饱和点(6 mg/dl)以下，可预防痛风性关节炎和肾脏损害。血尿酸水平持续297.5 μmol/L(＜5 mg/dl)，则可促进痛风石的吸收。

HUA在CKD的发生、发展中具有一定影响，但高血压、糖尿病肾病、代谢综合征等对CKD的影响更大，临床医师应充分了解患者的疾病状态、重视上述基础疾病的治疗。应评估患者的肾功能状态，根据GFR水平选择不同的治疗药物。

治疗主要包括:饮食控制、多饮水、戒烟酒、碱化尿液等，在选择治疗基础疾病的药物时应避免使用升高尿酸的药物。许多治疗HUA的药物具有一定的毒副作用，这类药物大多从肾脏排泄，况且HUA患者不同程度存在肾损害，一旦出现药物副作用，往往加重病情，甚至导致患者死亡。近年来，我院收治了4例因服别嘌呤醇导致剥脱性皮炎合并急性肾衰竭的患者，在经停药、抗过敏及连续性血液净化治疗后恢复。因此在服别嘌呤醇前，须检测HLAB*5801基因型，携带此等位基因者禁用别嘌呤醇。

CKD合并HUA、痛风时应依据治疗规范合理用药，基本原则是:迅速终止痛风发作、缓解症状;纠正高尿酸血症，持续维持血尿酸在正常水平;避免痛风反复发作引起关节畸形和功能障碍;防止肾损害。应根据基础疾病及肾功能状态合理用药及调整药物剂量。在痛风的急性期，不使用降尿酸药物，因其不具有抗炎、止痛作用，如使用不正确，可使血尿酸下降过快，加重骨表面溶解，进而加重炎症反应或使炎症反应迁移。但在痛风发作前已使用者，发作期可继续使用。

许多降尿酸药物应从小剂量开始服用，逐渐加量，使血尿酸缓慢下降，避免诱发痛风。一旦服用降尿酸药物，需长期服用，以维持血尿酸在正常水平。总之，早期的正确诊断、对基础疾病的全面了解及系统地规范化治疗，有助于疾病的控制，改善患者的预后。

2015-08-17

(本文编辑溢行)

10．3969/cndt．j．issn．1006-298X．2016．01．010

南京军区南京总医院肾脏科国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所(南京，210016)

(王庆文:主任医师、教授，全军肾脏病研究所干细胞移植中心主任)