探讨钙离子拮抗剂加小剂量阿司匹林或单用阿司匹林治疗慢性高血压合并妊娠

蔣娜刘琴杨伟文刘丽

探讨钙离子拮抗剂加小剂量阿司匹林或单用阿司匹林治疗慢性高血压合并妊娠

蔣娜1刘琴1杨伟文1刘丽2

目的探讨钙离子拮抗剂加小剂量阿司匹林或单用阿司匹林治疗慢性高血压合并妊娠的临床结局。材料与方法收集2011年3月-2013-年5月在我院围产期建卡的68例慢性高血压合并妊娠的病人口服钙离子拮抗剂加小剂量阿司匹林或单用阿司匹林治疗。根据血压分级分两组：血压≥150/96mmHg者口服拜新同30mg/天加小剂量阿司匹林50mg/天，共34例，为治疗组。血压140/90mmHg者不服药，单用小剂量阿司匹林50mg/天，共34例为对照组；回顾分析两组妊娠期间的妊娠并发症和围分娩期结局。结果平均年龄（30.4±5.4岁），其中初产妇34例，经产妇34例。治疗组13例（39.4%）并发子痫前期，对照组5例（15.6%）并发子痫前期；两组均没有子痫、HELLP综合征，胎盘早剥和脑血管意外的并发症发生。两组血压用药前后比较：治疗组（146.3±12.1/93.8±7.9mmHg vs 148.7±16.4/97.9±12.6）,对照组(135.0±11.1/88.7±6.5 mmHg vs 142.1±21.8/88.5±10.8mmHg),两组自身对照无明显统计学意义。平均分娩孕龄：与对照组相比（36.9±1.6周vs38.0±2.1）.治疗组：早产10例（30.3%），对照组3例（9.4%）(P＜0.05).剖宫产率：与对照组相比（84.8% vs 56.3%）;新生儿平均体重：治疗组；3008.8±629.6g,其中78.8%新生儿体重≥2500g，对照组，90.6%新生儿体重≥2500 g.新生儿Apgar Scoring均8-10/1-5分钟；，治疗组有5例SGA（15.1%）两组无1例新死。结论钙离子拮抗剂加小剂量阿司匹林或单用阿司匹林治疗慢性高血压合并妊娠均能明显降低子痫、HELLP综合征，胎盘早剥和脑血管意外的发生。对有2级慢性高血压孕妇需加用降压药治疗；对1级慢性高血压孕妇可不用降压药，单用阿司匹林治疗并加强围产管理，母儿结局可明显改善。

慢性高血压；子痫前期；钙离子拮抗剂；阿司匹林；妊娠并发症

1 引论

妊娠期高血压与妊娠合并慢性高血压易被混淆。妊娠合并慢性高血压是指第二十孕周前出现的高血压。确立高血压的临界值为：收缩压大于140mm Hg，舒张压大于90mm Hg，或者两者并存。在门诊上，为了确诊妊娠合并慢性高血压，通常在第十二孕周前测量血压为最佳，因为高血压值可能会被第十六孕周至第十八孕周的谷底血压掩盖[1]。但是，如果在谷底时，血压测量值已达到高血压诊断的临界值，那么将能更明显地确诊为妊娠合并慢性高血压。

患有妊娠合并慢性高血压的孕妇比其他孕妇更容易出现并发症，其主要的并发症为并发子痫前期[2]。妊娠合并慢性高血压还与其他不良的妊娠结果相关联，比如：胎盘早剥、HELLP、早产、胎儿生长受限、死胎、剖宫产[3]。所以，尽管某些降压药带有一定的风险，对妊娠合并慢性高血压孕妇进行抗高血压的用药治疗仍不失为一个行之有效的选择，当然，这需要谨慎的试验与评估。

钙离子阻断剂是针对妊娠合并慢性高血压的二线用药。对它的效果存在着一些争议：它可能引起血压过低. 而Ellen及Jeffrey的另一个研究却发现：尽管短效的钙离子阻断剂有导致血压过低的风险，但长效的钙离子阻断剂可以被安全的使用[4]。

2 方法

自2011年3月至2013年六月，68位在昆山第一人民医院建卡的孕妇被选择来参加这次试验。她们被分成两组:治疗组和对照组。归入对照组的诊断标准为：在二十孕周前，监测到的收缩压大于140mm Hg但小于 150mm Hg, 或舒张压大于90mm Hg但小于95mm Hg,或者俩者并存，并且孕妇没有出现并发症症兆或其他检验项目异常。这是一些妊娠合并慢性高血压较轻微的孕妇。对照组只口服阿司匹林50mg qn，不服用任何降压药物。纳入对照组的标准为：收缩压大于150mm Hg, 或舒张压大于95mm Hg,或者俩者并存，或者血压与对照组在同一个范围，并伴有以下检验项目异常：肾脏B超，心电图，心超，眼科检验，血糖，血细胞比容，肝肾功能，尿蛋白。治疗组中 1位诊断为肾上腺肿瘤,2位视网膜病变, 以及7位合并妊娠糖尿病.还有3位心超提示左心房肥大。治疗组的用药是：拜新同（硝苯地平控释片）30mg p.o qd，外加阿司匹林50mg p.o qn及维生素C100mg p.o tid。用药从她们首次门诊确诊为妊娠合并慢性高血压开始，持续到分娩。

只有对两位孕妇的诊断时间是在20周之后，她们是在第22孕周首次门诊就诊时被监测到高血压的。但根据她们的主诉，她们在怀孕之前就已经是高血压患者。另外，3位中途退出：治疗组中的一位由于胎儿畸型而退出，对照组中的二例退出（一例为羊水过少、另一例为胎儿畸形）。

3 结果

表1中的数据是在孕妇首次产检门诊时监测到数据；表2是孕妇分娩时采集到的数据。从表1中，可以看出：平均年龄（30.4±5.4岁），其中初产妇34例，经产妇34例；孕前体重指数（BMI）:治疗组与对照组相比（26.4±4.8 vs 25.8±4.5）；两组文化水平无差异，大学水平治疗组与对照组相比（57.58% vs 56.25）；建册孕周两组无统计学差异，治疗组与对照组相比（16.0±4.0 vs 13.8±5.1）；两组孕妇首次门诊时的收缩压存在差异（P值=0.01），但是，在治疗组接受了降压治疗后，两组孕妇分娩时采集到的数据呈现为无差异,（P=0.108）。而舒张压在治疗前后均存在差异（P值在两个表中都为0.01）, 对照组的舒张压在两个表里都比治疗组低。两组自身对照无明显统计学意义。治疗组13例（39.4%）并发子痫前期，对照组5例（15.6%）并发子痫前期；两组均没有子痫、HELLP综合征，胎盘早剥和脑血管意外的并发症发生。平均分娩孕周：与对照组相比（36.9±1.6周vs38.0±2.1）. 治疗组：早产10例（30.3%），对照组3例（9.4%）(P＜0.05).剖宫产率：与对照组相比（84.8% vs 56.3%）;新生儿平均体重：治疗组；3008.8±629.6g, 其中78.8%新生儿体重≥2500g，对照组，90.6%新生儿体重≥2500g.新生儿Apgar Scoring均8-10/1-5分钟；，治疗组有5例SGA（15.1%）两组无1例新死。

4 讨论

硝苯地平是一种强有力的动脉扩张剂, 所以它在降低血压方面有很强的功效,但存在着导致血压过低的风险[5].所以,我们建议使用长效制剂：拜新同。拜新同（拜心通）ADLAT GITS成份：硝苯地平药理作用：硝苯地平是，4二氢吡啶类钙离子 抗剂，减少钙离子经过慢钙通道进入细胞。作用心肌细胞，扩张冠状动脉[6]。尤其是大血管，甚至能扩张不完全阻塞区的健全血管。降低冠状动脉平滑肌的张力。通常用药剂量开始为30mg每天一次。不能咬碎；副反应：面红，热感，便秘，头晕等。禁忌症：过敏者，心源性休克。

阿司匹林通过血小板内环氧化酶第530位丝氨酸残基乙酰化，破坏酶的活性中心，阻止血栓素(TXA2)的合成，抑制TXA2诱发的血小板活化；同时通过抑制血管内皮上环氧化酶，使前列环素（PGI2）合成减少，改善和保护血管内皮，从而有效预防血管并发症[7]。妊娠早期应用阿司匹林能够预防子痫前期的发生，正被越来越多的试验证实。

表1：治疗组与对照组的基础数据对比

表2：治疗组与对照组妊娠结局对照

我们认为硝苯地平联合阿司匹林可更好的降血压、预防子痫前期的发生。

对妊娠合并慢性高血压进行治疗的一个主要的原因来是为了降低孕妇并发症的发病率, 并发子痫前期是其最主要的并发症。由于缺乏结论性的数据, 所以即便在支持对妊娠合并慢性高血压进行降压治疗的人当中,也没有对何时开始治疗及血压控制目标形成统一意见. 只有一些专业人士提供的不多的指导建议。但主流的建议还是: 只对严重的高血压进行降压治疗;克制对温和的高血压进行降压治疗.例如,美国妇产科学院2001版的抗高血压治疗的指导意见建议:对收缩压达到或高于180mm Hg,舒张压达到或大于110mm Hg的孕妇应给与降压治疗;在其2012年2月的更新版中,用药的临界点被调低到:收缩压达到或高于150-160mm Hg, 舒张压达到或大于100mg-110mm Hg时,应给与降压治疗[8]。而我们在此次的试验中采取更为温和的临界点来启动用药(详见方法一段中的用药标准描述)。

我们之所采取如此温和的血压值为临界点是因为我们相信高血压状态持续的时间长短与高血压的严重程度对导致不良妊娠结果的作用是一样重要的;降低其持续的时间将会缓和其发展成为更严重高血压的进程,同时有助于降低导致不良妊娠结果的可能.我们的试验结果支持了我们的这种设想:治疗组的血压得到很好的控制,尽管治疗组中39.4%的孕妇出现了并发子痫前期,但是她们中没有一位进一部发展为更严重的并发症比如: 胎盘早剥、子痫。孕妇的血压在服药后也没有明显的增长,所以钙离子阻断剂作为降压治疗的手段,确实有效地降低了演化为更严重高血压的风险。

我们将慢性高血压分成不同的阶段，采取不同的治疗措施：1.轻微高血压（收缩压＜160mmHg，舒张压＜95 mmH）予以阿司匹林+门诊密切随访+自我监测血压；2.中度高血压（收缩压＜180mmHg，95 mmH＜ 舒 张 压＜110 mmH）或轻微高血压合并靶器官损害者，予以降压药+阿司匹林，同时增加产检频率（中孕期两周一次，晚孕期每周一次，近足月或有病情变化时三天一次）；3严重高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110 mmH）或中度高血压合并靶器官损害者，建议终止妊娠。由试验结果可得到这样的结论：较早的使用降压药，使得血压得到较好的控制，虽然没有明显降低子痫前期的发生，但是降低了严重高血压及严重并发症的发生，有利于母婴预后的改善。

（作者单位：1江苏大学附属昆山第一人民医院妇产科；2苏州大学附属苏州市第一人民医院妇产科）

[1]Chronic Hypertension in Pregnancy. Practice Bulletin, The American College of Obstetricians and Gynecologists, Number 125, February, 2012: 1[2]Ellen W. Seely, MD., and Jeffrey Ecker, M.D. Chronic Hypertension in Pregnancy. Clinical Preface, The New England Journal of Medicine,365, 2011: 439

[3] Chronic Hypertension in Pregnancy. Practice Bulletin, The American College of Obstetricians and Gynecologists, Number 125, February, 2012: 2

[4]Ellen W. Seely, MD., and Jeffrey Ecker, M.D. Chronic Hypertension in Pregnancy. Clinical Preface, The New England Journal of Medicine,365, 2011: 440

[5]Adaptation by Di Wen and Ma Ding from original of Alan H. De De Cherney and Lauren Nathan. Textbook of Obstetrics & Gynecology, January, 2012:77

[6]Manual from Norvasc (Amlodipine Besylate Tablets) of Pfizer.

[7]Shakila T,Josie L,Ben W.Mol,et al.Prediction and primary prevention of pre-eclampsia.Best practice and research clinical obstetrics and gynaecology,2011,25:419-433

[8]John R,Barton,Baha M.Sibai.Prediction and prevention of recurrent preeclampsia.Clinical American college of obstetricians and gynecologists,2008,112:359-372