创伤关节镜与传统方式治疗胫骨后侧平台骨折关节功能评分、复位情况及患者满意度比较

2016-06-01赵权李治国李宝忠王立坤才华张灵力

河北医药 2016年10期

关键词：手术

赵权　李治国　李宝忠　王立坤　才华　张灵力

064300　河北省迁西县人民医院骨科一科

·论著·

创伤关节镜与传统方式治疗胫骨后侧平台骨折关节功能评分、复位情况及患者满意度比较

赵权李治国李宝忠王立坤才华张灵力

064300河北省迁西县人民医院骨科一科

【摘要】目的分析创伤关节镜下手术治疗胫骨后侧平台骨折的临床疗效。方法选择收治的60例胫骨后侧平台骨折患者，随机分成对照组与试验组，每组30例。对照组患者采用传统方式治疗，试验组30例患者采用创伤关节镜下手术治疗。观察2组胫骨后侧平台骨折患者治疗前后关节功能评分、骨折复位优良率、骨折愈合时间、关节功能恢复优良率及患者的满意度评分。结果试验组胫骨后侧平台骨折患者骨折复位优良率为86.67%明显优于对照组的63.33%(P<0.05);2组胫骨后侧平台骨折患者治疗后关节功能评分、骨折愈合时间、关节功能恢复优良率及患者的满意度评分，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论对胫骨后侧平台骨折患者采用创伤关节镜下手术治疗的临床疗效较为显著，手术创伤较小，手术后关节功能恢复快，效果良好，值得临床推广。

【关键词】创伤关节镜；手术；胫骨后侧平台骨折

胫骨后侧平台骨折属于临床中较为特殊的骨折类型之一，主要发生原因为直接暴力或间接暴力所致，发病率不高，但由于其解剖位置的特殊性(位置靠后且与血管相邻)[1]，周围解剖结构(包括韧带、半月板等)复杂,局部软组织覆盖质量差,治疗难度大、并发症较多,尤其是破坏了后关节面的胫骨平台骨折,常合并内、外侧髁骨折[2],临床上切开复位内固定治疗的困难较大。胫骨后侧平台骨折若不及时治疗或治疗不当，将会导致膝关节功能受损、慢性坍塌等症状出现，严重影响患者的生活质量及身体健康[3]。临床中一般采用手术治疗胫骨后侧平台骨折，但是手术治疗可能导致早期及晚期并发症，早期并发症多为感染，软组织坏死，复位丢失和血管损伤。晚期并发症多为畸形愈合，关节僵直和创伤性关节炎[4]。创伤关节镜治疗胫骨平台后侧骨折具有明显优势，在为术者提供了开阔视野的基础上[5]，小切口模式能清晰呈现骨折移位或组织损伤现象，为骨块固定和处理损伤问题提供了保障，两项工作同时进行能避免产生游离体，造成更大的关节损伤。关节镜在发挥诊疗作用的同时具有治疗作用，利用小切口来处理软组织，打破了往常暴露关节腔和关节囊的形式[6]，对预防感染和降低早、晚期并发症发生率有重要作用。优化了关节部位的生物学环境。随着核磁技术的发展、普及，合并半月板、韧带损伤诊断率的提高，关节镜技术在骨科关节部位中手术创伤小，关节功能恢复好的优势，为临床研究提供了保障。我院为分析创伤关节镜下手术治疗胫骨后侧平台骨折的临床疗效，对收治的患者进行创伤关节镜下手术治疗，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年11月至2014年12月我院收治的胫骨后侧平台骨折患者60例，患者随机分成对照组与试验组，每组30例。对照组30例患者中，高处坠落致伤患者10例，交通意外致伤患者13例，其他原因致伤患者7例。其中，后外侧骨折患者13例，后内侧骨折患者17例。试验组30例患者中，高处坠落致伤患者9例，交通意外致伤患者15例，其他原因致伤患者6例。其中，后外侧骨折患者14例，后内侧骨折患者16例。按照Schatzker分型，患者分为：Ⅰ型骨折患者15例，Ⅱ型骨折患者16例，Ⅲ型骨折患者15例，Ⅳ型骨折患者14例。纳入标准：患者均为单侧新鲜闭合性胫骨后侧平台骨折，临床症状均表现为患膝疼痛感强烈，患侧活动明显受限，经X线检查及CT三维重建扫描等检查后均确诊为胫骨后侧平台骨折，本次观察均排除严重手术禁忌证患者及严重精神障碍患者。患者及患者家属且均已自愿签署知情同意协议。

1.2方法对照组患者采用传统方式进行治疗，为患者做好手术前准备后，将患者推入手术室进行各项生命体征指标的监测，给予患者硬膜外麻醉，于患者外侧髁或后外侧作一倒置的“L”形切口，根据患者的实际情况选择合适的位置，将接骨板锁定，放置于外侧髁后侧，拧入锁定螺钉，放置负压引流管，最后逐层缝合切口，术后患肢抬高，予抗生素治疗，加压包扎48 h；试验组患者采用创伤关节镜下手术进行治疗，同样采用硬膜外麻醉，将关节镜置入后，在关节镜下探查关节内结构、骨折块移位情况、软骨面塌陷情况、半月板及韧带损伤情况，根据对患者骨折的分型进行相应的复位固定治疗：针对Ⅰ型骨折患者采用推挤骨块复位，采用克氏针进行临时固定后，在关节镜下将3枚空心螺钉进行经皮固定；针对Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型骨折患者，在患处做一纵形切口，将骨折线充分暴露出来，开1个骨窗(长1.5 cm，宽1 cm)，采用顶棒撬拨冲顶，关节镜下将塌陷的关节面进行复位，将自体髂骨植入骨缺损区，钢板固定，术后抬高患肢，予抗生素治疗，加压包扎48 h。

1.3观察指标手术后1年对患者进行回访，观察患者治疗前后关节功能评分、骨折复位优良率、骨折愈合时间、关节功能恢复优良率及患者的满意度评分。

1.4疗效判定标准关节功能评分主要包括关节伸展能力、弯曲能力、膝内翻、外翻等能力，总分100分，分数越高，关节功能恢复越好。骨折复位优良标准：膝关节功能恢复良好，疼痛程度较低，关节活动度恢复正常，关节稳定性较高，行走能力及屈伸缺失度较低[7]。采用Rasmussen放射学评分标准对患者的骨折复位满意度、髁塌陷、膝内翻或膝外翻及髁宽增加等，每项分数为6分，总分18分；其中，差为<6分；可为6～11分，良为12～17分，优为18分。优良率=(优+良)/总例数×100%。满意度总分100分，包括对治疗方式的满意度评分，对治疗效果的满意度评分及治疗专业性的满意度评分等内容，分数越高，满意度越高。

2结果

2.12组患者关节功能评分、骨折复位优良率及骨折愈合时间比较2组患者治疗后关节功能评分、骨折复位优良率及骨折愈合时间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表12组患者关节功能评分、骨折复位优良率及

骨折愈合时间比较

组别治疗前关节功能评分(分)治疗后关节功能评分(分)骨折复位优良率[例(%)]骨折愈合时间(d)对照组56.74±8.5266.32±5.6419(63.33)123.69±15.41试验组58.63±8.3182.64±5.9826(86.67)96.45±10.32 t(χ2)值0.87010.8744.3568.045 P值0.3880.0000.0370.000

2.22组患者关节功能恢复优良率及患者满意度评分比较对照组优良率为63.33%，试验组优良率为93.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者治疗后关节功能恢复优良率及患者的满意度评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者治疗后关节功能恢复优良率及

3讨论

胫骨后侧平台骨折若不及时给予有效治疗(若不在骨折早期进行有效治疗)，将会导致慢性塌陷、膝关节功能严重受损等并发症出现，严重影响患者的生活质量及耽误治疗效果，不利于患者预后。手术前对患者骨折类型进行定位能有效提高治疗效果，临床中主要采用Schatzker对患者进行分型[8]，胫骨后侧平台骨折部位分布着丰富的血管，手术过程中由于视野不清晰极易导致血管误伤及组织误伤情况出现，引起手术后严重并发症出现，严重影响关节功能的正常恢复[9]。在治疗胫骨后侧平台骨折过程中，不仅对骨折复位及骨折固定牢固性的要求特别高，还对合并损伤(半月板、韧带)治疗的要求高，手术要确保膝关节功能的恢复。

传统手术方式无法达到迅速恢复关节稳定性，手术后患者极易产生关节僵直等严重的疼痛感，并发症发生情况较多，临床疗效并不显著，不利于患者预后，具有一定的局限性；在骨折时常易合并韧带损伤及半月板损伤等症状出现，将直接影响患者的膝关节功能，传统手术方式难以解剖复位关节面，治疗后关节稳定性较差，患者恢复时间过长，手术后并发症发生情况较多。创伤关节镜下手术治疗胫骨后侧平台骨折视野较为清晰开阔[10]，手术切口小，创伤小，对患处软组织的剥离情况较少，手术过程中不需要充分暴露关节囊及关节腔，手术可在关节镜下直接观察患者交叉韧带、半月板等组织结构的损伤情况[11]，有助于手术医师了解骨折移位情况，有利于完全清除关节内积血及软骨碎片，能有效优化患处关节部位的生物化环境[12]，能更显著、彻底的清除关节内的积血，处理骨折处的合并损伤，能有效预防游离体的形成[13]，减少手术后感染现象的发生，帮助手术医师更好的了解手术情况，了解关节软骨复位情况，减少创伤性关节炎发生情况[14]。除此之外，创伤关节镜下手术能明确手术治疗位置，较传统切开复位内固定方法快速恢复关节稳定性，手术过程给患者造成痛苦小，有效促进患者恢复关节功能，改善患者预后，由于手术过程对患者软组织的剥离较少，无需打开关节囊，无需暴露关节腔，能有效减少手术后感染及粘连现象的发生，手术结束后便于患者进行早期功能康复锻炼，更快促进患者关节功能的康复。有报道指出，Schatzker分型是Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型创伤关节镜下手术治疗胫骨平台后侧骨折的适应证，合并关节腔内其他结构损伤的不稳定关节内骨折是采用创伤关节镜下手术治疗的指征[15]。其中，Ⅲ型骨折患者采用关节镜下手术治疗是最有效的手术方式。针对Ⅴ型骨折患者应根据其影像学检查结果进行综合评价后进行治疗。有学者认为，针对塌陷大于5 mm、骨折移位、骨折平台倾斜角度大于5°且合并关节腔内其他结构损伤的不稳定关节内骨折属于创伤关节镜下手术治疗的指征[10]。本观察结果显示，试验组患者手术后骨折复位优良率较对照组患者高23.34%，说明创伤关节镜下手术治疗胫骨平台后侧骨折疗效更为明显，能有效促进患者骨折复位，改善预后；试验组患者骨折愈合时间明显比对照组短，说明创伤关节镜下手术治疗胫骨平台后侧骨折，能有效缩短患者的骨折恢复时间，缓解患者的痛苦，提高患者的生活质量；试验组患者治疗后关节功能评分明显高于对照组患者，说明采用创伤关节镜下手术治疗胫骨平台后侧骨折能有效改善患者关节功能，促进功能恢复；且试验组患者满意度评分与对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明创伤关节镜下治疗胫骨后侧平台骨折的疗效显著，能有效达到患者的预期目标，改善医患关系。张洪亮等提到，研究组胫骨后侧平台骨折患者治疗后膝关节功能优良率为94.50%[16]，与本文中创伤关节镜下手术治疗的试验组优良率93.33%基本一致，且文中治疗后胫骨后侧平台骨折患者骨折复位优良率83.60%与本研究中胫骨后侧平台骨折患者治疗后骨折复位优良率86.67%基本一致，均高于对照组，同张洪亮等[16]研究一致，证明创伤关节镜下手术治疗胫骨后侧平台骨折患者的效果明显，手术后可早期进行功能锻炼，促进及改善患者预后。

综上所述，针对胫骨后侧平台骨折患者采用创伤关节镜下手术治疗的临床疗效较为显著，能有效避免膝关节手术部位感染，软组织粘连、坏死，骨折复位丢失和血管损伤等早期并发症及畸形愈合、关节僵直和创伤性关节炎等晚期并发症的发生，同时能清除关节内炎性因子及软骨碎屑、游离体，关节内血凝块、小骨折碎块。特别是合并半月板和前后交叉韧带等组织结构损伤情况的诊治，提供了良好的治疗方式。创伤关节镜下手术治疗在降低手术风险的基础上提高了关节的稳定性，且安全可靠，有效帮助患者改善关节功能，减轻患者痛苦，提高患者生活质量，改善预后，促进功能恢复，减轻患者医疗负担，且其具有手术操作较为简便、手术创伤小、关节面平整率较高、软组织剥离较少、复位固定效果良好及手术后膝关节功能恢复较为迅速等优势，值得在日后临床中推广应用。

参考文献

1张帆,罗晓东,叶茂,等.创伤关节镜下手术治疗胫骨后侧平台骨折的疗效分析.中国医药导报,2012,9:33-34,37.

2刘耀升,毕大卫,郑琦,等.胫骨平台骨折有限切开钢板内固定疗效的相关因素分析.中国骨与关节损伤杂志,2005,32:471-473.

3王平,苏光辉,杨键午,等.胫骨后侧平台骨折创伤关节镜下手术治疗临床效果评价.医学信息,2015,28:358.

4曾智敏，罗从风.胫骨平台骨折手术治疗的并发症.国际骨科学杂志,2009,7:30:244-245.

5王伯通,陈刚,王军,等.关节镜辅助下对胫骨平台骨折的手术治疗与疗效观察.苏州大学学报(自然科学版),2007,27：128-130.

6黄遂柱，赵甲军，赵永强，等.关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折.中华创伤骨科杂志，2011,13:111-113.

7姜荣辉,曹银吉,乔冠儒,等.创伤关节镜下手术治疗胫骨后侧平台骨折的疗效分析.中外医疗,2015,34:65-66.

8马兴明.胫骨后侧平台骨折创伤关节镜下手术治疗临床研究.中国医学前沿杂志,2013,6:61-64.

9陈红卫,赵钢生,张根福,等.胫骨平台后侧骨折的手术治疗.中华骨科,2011,31:224-228.

10古文炎.创伤关节镜下手术治疗胫骨平台后侧骨折的效果观察.中国当代医药,2013,20:24-25.

11郑永茂,王珺琛,柴充,等.膝关节侧后方入路治疗胫骨平台后髁骨折.中国煤炭工业医学杂志,2013,16:611-612.