Bio-oss骨粉单独应用于上前牙区缺损的影像学检查及修复效果评价

吴福雨　娄建军　孔春燕　唐晓丽　马丽爽　刘靖明

053000　河北省衡水市第五人民医院口腔种植修复科



·论著·

Bio-oss骨粉单独应用于上前牙区缺损的影像学检查及修复效果评价

吴福雨娄建军孔春燕唐晓丽马丽爽刘靖明

053000河北省衡水市第五人民医院口腔种植修复科

【摘要】目的评价单独应用Bio-oss骨粉完成上前牙区同期或延期进行牙种植的临床效果。方法收集2010年6月至2013年6月在河北省衡水市第五人民医院口腔科进行上颌前牙区缺损的病例作为研究样本。通过手术单独应用Bio-oss骨粉完成上前牙区同期或延期进行牙种植，术后随访6～20个月。以临床检查和影像学检查作为评价修复治疗效果。结果6～20个月随访并行X片检查。手术区域可见骨质生长，种植体周围骨组织无明显吸收，软组织健康，局部牙槽骨丰满。结论Bio-oss骨粉是较理想的骨缺损修复材料、单独应用上前牙区缺损区域、可形成新骨、有利于上前牙区同期或延期的牙种植。

【关键词】上前牙区缺损；Bio-oss骨粉；影像；修复

目前由于龋病、牙周病、外伤、肿瘤、肿瘤手术及先天畸形等原因，导致颌骨缺损、牙列缺失。这是口腔外科、口腔种植科和口腔修复科面临的棘手问题，甚至缺损除直接引起患者颜面部的畸形外，还引起患者严重咀嚼，语言，吞咽功能障碍，从心理，生理两方面给患者造成严重影响。目前颌骨缺损按原因分为先天因素和后天因素；按部位包括上颌颌骨缺损和下颌骨缺损，整个颌骨缺损中上颌骨骨质缺损最为常见，修复由口腔外科手术修复缺损和专业的口腔修复医师进行修复，通常使用人工材料经特殊制作后给予颌骨与牙列修复(赝复体)。恢复咀嚼、语言、呼吸、支撑等生理功能，赝复体患者可以自行摘戴，近年来通过种植体与赝复体结合修复效果更为理想。现实中多数为小面积颌骨缺损，尤其是上颌骨齿槽突缺损为多见，修复方式中大多数采用自体骨、同种异体骨、异体异种骨和人工骨。自体骨由于具有最佳的生物相容性、并具备骨诱导性，被认为是最佳的选择，然而，自体骨移植存在供区创伤，手术时间延长，术后反应严重和来源有限和较高的吸收率的缺点。人工材料单独作为上颌骨前牙区缺损的植骨材料在动物实验和临床上取得良好效果。Bio-oss骨粉的晶体尺寸与人体骨相当，可被吸收，具有多孔性和骨诱导性，为新骨和再生提供框架，同时为上方膜提供支持，在口腔种植中广泛的应用。在我国Bio-oss骨粉单应用于上颌窦提升[1]，前牙缺损伴缺牙患者植骨[2]，牙槽嵴缺损的修复中应用[3]均取得了良好效果。然而关于在修复牙槽嵴缺损，尤其前牙槽嵴缺损的疗效的评价的研究相对较少，且需需要大量植骨的前牙区骨质缺损中单独应用Bio-oss骨粉移植是否可靠仍存在争议。本文旨在通过研究探讨Bio-oss骨粉用于上前牙区缺损、单独应用，提供一定的理论依据。

1资料与方法

1.1一般资料收集2010年6月至2013年6月在河北省衡水市第五人民医院口腔科进行上颌前牙区缺损的病例作为研究样本。患者由于龋病、牙周病、外伤、肿瘤、肿瘤手术后等原因，导致牙列缺损，给予Βio-oss 骨粉单独应用于缺损区，并行种植牙，即刻或延期种植手术。患者均无全身系统性疾病，临床依从性好、口腔卫生状况良好的30例上前牙槽骨缺损患者作为研究对象，其中男18例，女12例;年龄19～48岁，平均年龄(35±4)岁;前牙缺损直径1～5 mm，小于缺损直径3 mm的即刻同期植入植体35枚，术后随诊不低于1年。

1.2材料选择盖恩特利商贸(北京)有限公司提供的，瑞士盖氏制药有限公司生产的大颗粒(0.5 g)小颗粒(0.25 g)的Bio-oss骨粉，Bio-gide(13 cm×25 cm、25 cm×25 cm)骨膜。视牙槽嵴顶缺损情况选择不同规格的骨粉骨生物膜。通过手术植入牙槽嵴修复缺损区域。

1.3手术方法口腔内洗必泰含漱3 min、口周 15 cm 区域常规2%碘伏消毒3遍，手术铺巾，碧兰麻局部浸润麻醉，在牙槽嵴顶偏腭侧和唇颊侧牙龈黏膜做“梯形”或“角形”切口。切口超过缺损区3～5 mm。定位钻先确定种植部位，先锋钻确定种植深度及植体位置和方向，麻花钻逐级钻至所需长度，按正常程序和方向植入植体。在植体周围皮质骨上用球钻、钻滋养孔(据缺损大小决定多少)，在植体周围及骨裂、滋养孔处植入伴少量创面渗血的Bio-oss骨粉，(以术区新鲜血液湿润为佳)，轻轻压实，不留死腔。种植体周围留有足够的丰满度。缺损直径<3 mm术中彻底减张保留骨膜完整，如果缺损直径>3 mm，直接在Bio-oss骨粉表面覆盖Bio-gide骨膜；如果缺损过大、考虑植体只有两壁接触。暂时仅植入Bio-oss骨粉。充分做周围软组织的潜行分离及松解，保证软组织在无张力的情况下，严密缝合伤口。注意术前30 min服用抗生素，术后术区冷敷12～24 h，植骨术后为预防感染，患者均口服抗生素(阿莫西林胶囊，石药集团中诺药业石家庄有限公司，规格0.25×20粒，3次/d，2粒/次)3～5 d，为保证口腔卫生，每位患者均使用金栀洁龈含漱液(四川恩威药业有限公司)漱口，4次/d，20 ml/次，在口内含漱3 min。植骨6～9个月做二期手术或二期种植。观察上颌前牙缺损区成骨情况。

2结果

2.1临床检查本研究对象随访时间为6～20个月，30例术中27例伤口对位好、伤口无裂开、无植入骨粉排出现象。3例术中伤口裂开，有骨粉排出现象，给予覆盖Bio-gide骨膜覆盖并减张缝合。术后10 d 1期愈合，无感染、无渗出液及瘘道产生、创面愈合良好，给予拆线，术后6～9个月上前牙缺损区的牙槽嵴形态及骨量较手术前得到明显改善，种植体无松动，无脱落，愈合良好，人工牙根种植成功；未种植的患者基本上达到修复的目的。见图1～4。

图1 患者主因颌面部外伤致上前牙缺失及牙槽突缺损,缺损面积约18mm×3mm×3mm,即刻植入韩国osstem系统4.0mm×11.5mm两枚骨水平种植体图2 即刻种植并同时单独植入Bio-oss骨粉0.5g,四周覆盖过创面2～3mm,以保证种植体外2mm以上宽度,有利于以后修复 图3 骨水平种植体上端置愈合基台5.5mm×5.0mm2个,牙龈软组织减张并严密缝合伤口图4 6个月后骨量足够、丰满,牙龈恢复良好,最终行烤瓷单冠修复,功能恢复良好,咬合关系佳,外形美观

2.2X线检查经X线片检查，患者术前上前牙缺失、上牙槽突缺损。给予患者上前牙即刻种植术+Bio-oss骨粉单独应用于缺损区。术后6个月X线片检查缺损区有大量的骨组织生长，密度稍低于正常组织，与正常骨组织之间存在模糊且密度稍低的阴影。术后9个月X线片检查密度接近于正常骨组织，且无明显异常，上颌牙槽骨稳定，种植体周围骨整合良好。见图5～7。

图5 上前牙、上牙槽突缺损 图6 术后6个月缺损部位有骨组织生长 图7 术后9个月缺损部位骨组织密度接近正常

3讨论

异种移植材料Bio-oss骨粉是良好的骨充填材料，用于上颌前牙缺损区，可以促进骨缺损区的成骨。保证了缺损区的牙槽高度和宽度。增加了种植牙的成功率。有利于后期的修复。随着现代口腔种植学的发展和口腔种植学科的建立。在经济与口腔医学技术高度发展的今天，材料不断更新的情况下，人们不仅对口腔健康有了更高要求，口腔美学修复也逐渐成为热点[5]。种植牙修复已不断成熟，是牙列缺损的首选方法之一。上前牙区的种植修复中，牙槽骨缺损是修复的常见问题。在进行上颌前牙缺损区种植手术或骨增量手术时，骨充填材料包括自体移植材料(骨泥、骨屑、骨颗粒、骨块)、同种异体移植材料(新鲜冷冻骨、fdba、dfdba)、异质移植材料(磷酸钙：羟基磷灰石、磷酸三钙、双相磷酸钙)、异种移植材料(去蛋白牛骨基质、珊瑚骨、海藻类骨)。Bio-oss骨粉是去除有机物质的小牛骨，它吸收缓慢、作为新骨形成骨架；生物相容性与骨、牙骨质、钛好；与骨结构类似、正常和快速血管化；亲水性、引导纤维蛋白原吸附；稳定血凝块、维持成骨间隙和环境。Bio-oss骨粉的多孔状结构能为新骨的长入提供良好骨架，是良好的骨充填材料。组织学工程技术重建缺损的过程中就是使细胞在支架材料范围内，机体对手术、支架材料Bio-oss骨粉等产生应答反应，可以释放和从骨损伤局部产生生长因子、信号分子，通过信号分子的诱导作用下，发生增殖和分化，产生骨再生，从而形成新的骨组织修复缺损组织的过程。以上骨代替材料中各有优、缺点，但一些类型的骨缺损更适合采用Bio-oss骨粉进行植骨，如上颌窦底提升植骨技术，颌骨缺损植骨技术，多个学者报道单独采用Bio-oss异种骨植骨，种植体的成功率更高[6-8]。尤其国外有大量对Bio-oss骨粉材料的实验室研究报道：Schlichewei等[4]通过动物实验对术后6个月充填与未充填Bio-oss材料的区域进行了对比，结果显示前者较后者有明显的新骨生成迹象，表明该材料具有良好的骨引导性;Margolin等[9]在对beagles犬的研究后提出单一充填Bio-oss材料其术后7、5个月新骨成骨率为34%，同期成骨率明显高出其他生物材料;之后也有相关的实验室报道，称Bio-oss单独植入后12周新骨生成率为23%[10]。

由于本实验采用X线片检验实验成果，并没有进行组织学及CT检查骨质情况，另外本实验采用的时Bio-Oss骨粉，没有对比其他的成骨材料，略有局限性。有些实验证实：单纯植入Bio-oss骨粉颗粒，其自然吸收降解过程很漫长，4年后在植骨区域仍存在Bio-oss骨粉颗粒[11]。

骨质缺损严重患者如不进行植骨，将导致种植的失败，即使种植成功，5年存活率也远远低于植骨患者，从美学角度来看，整体外形恢复并不理想。种植体周围牙龈形态的重要影响因素是骨高度和牙龈厚度，随着人们对生活质量要求的不断提高，上颌前牙种植美学修复成为目前关注的焦点，而中国人群中高、中笑线类型比例较高，提示上颌前牙种植修复时美学风险较高[12,13]。因此对于前牙骨缺损植骨是较为理想的方法。我国对于骨填充材料研究和应用起步比较晚，大多数的临床使用依据都也借助于国外的文献报道。然而国外的研究报道是否适用于我国的人群，却因为目前国内缺乏相关的临床研究数据而无法进行确切判断。有实验报道，浓缩生长因子与Bio-oss骨粉混合，在种植牙颈部城固方面优于单纯使用Bio-oss骨粉，尤其是早期效果更好，对骨密度的增高有一定效果[14]。而采用自体骨移植患者未发现感染患者，但是自体骨移植物在愈合期间明显有吸收现象，且自体骨移植物存在取材难和高吸收率的缺点。自体骨与Bio-oss骨粉联合应用，其骨诱导活性高新生骨量增加多，吸收少[15]。也有研究证实，煅烧骨具稳定的生物安全性和成骨诱导能力，能够较早较好地形成新骨并与正常骨组织结合，其成骨诱导能力优于Bio-oss骨与冻干骨，但后期冻干骨对牙周膜的生长有明显促进作用，对牙周膜的再生能力优于Bio-oss骨与煅烧组[16]。骨引导天然煅烧骨与 Bio-oss骨粉均能明显的保存缺牙区牙槽嵴的宽度和高度，可以达到临床要求，无严重不良反应[17]。目前口腔临床上应用着各种人工合成材料、自体骨、同种异体骨、人同种异体的脱钙骨基质等，这些材料都在种植领域进行过临床试验，效果也多种多样，但这些材料的固有缺陷及患者自身的状况、需求限制着其的推广及应用，因此寻找适合的骨填充材料是我们长期面临的挑战。

通过临床研究在上颌前牙缺损区植骨(Bio-oss骨粉)手术中，伤口裂开是最常见的并发症，有2例发生在牙槽嵴顶，1例发生在剥离唇颊侧牙龈近前庭沟处。在唇颊侧近前庭沟处的部位往往存在倒凹。缺缺损时间长或缺损面积过大。剥离或缝合时。容易破损、穿孔。以Bio-gide骨膜给予覆盖，伤口严密缝合，术后加强抗炎治疗。3例均未发生感染。愈合良好。余27例均取得良好修复结果。应该注意以下几点:(1)是否同期种植植入体主要依据剩余牙槽嵴的质量，当牙槽嵴仅与设计的种植体亮壁接触的话，初期稳定性不好，选择只植骨延期种植。一般在植骨术后6～9个月延期种植。(2)在骨缺损最小直径>3 mm建议先植骨并应用屏障膜，使用屏障末后常有伤口裂开的风险[18]。所以屏障膜不能过小，太小后周围的软组织会沿膜的边缘生长进入，成骨不理想[19],因此使用时应使屏障膜在四周覆盖过创面的骨粉2～3 mm.以利于新骨形成并减少感染几率。(3)病例选择要恰当，感染病灶病例不宜植入、术前须将感染灶彻底清除，全身抗炎治疗，控制后1～2周再手术。(4)手术过程中，必须严格执行无菌操作要求，在植体周围及骨裂、滋养孔处植入Bio-oss骨粉(以术区新鲜血液湿润)，轻轻压实，不留死腔。(5)骨粉要适量种植体周围留有足够的丰满度，要严密缝合创口，避免伤口裂开。(6)注意口腔卫生，保持口腔清洁，减少伤口感染。

通过以上这些初步研究我们发现在研究患者群体中运用Bio-oss骨粉，其成骨性能与国外相关报道的结果相似，且能达到较高的种植体初期稳定性，因此我们认为作为一种骨代替充填的材料，Bio-oss骨粉的单独使用能较好地弥补种植患者上前牙区骨量不足的状况，有效降低因为自体骨获取而造成的自身损伤。

在本研究中，临床检查和X线检查均显示Bio-oss骨粉单独应用于上颌前牙缺损区可以提供长期稳定性，为缺损区植骨提供了新思维。其成骨过程及组织学表现有待进一步的研究。

参考文献

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(收稿日期：2015-11-17)

【中图分类号】R 783.4

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)10-1515-04

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.021