腹腔镜下保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术对患者术后功能恢复的影响

封　菊

(河南省焦作煤业集团中央医院,河南 焦作 454102)



腹腔镜下保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术对患者术后功能恢复的影响

封菊

(河南省焦作煤业集团中央医院,河南 焦作 454102)

[摘要]目的探讨腹腔镜下保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术对患者术后功能恢复的影响。方法根据患者术前意愿将149例择期行手术治疗的子宫颈癌患者分为2组，观察组83例行腹腔镜辅助下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术，对照组66例行腹腔镜辅助下广泛子宫切除术。比较2组手术一般情况及术后膀胱功能；术后随访1年，记录2组泌尿系统症状和排便异常发生情况。结果观察组手术时间长于对照组，而术后肛门排气时间短于对照组，2组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；观察组9 d时残尿量<100 mL的比例显著高于对照组，尿管留置时间明显短于对照组，2组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；观察组术后开始有尿意容量和最大膀胱容量均显著低于对照组(P均<0.05)，而最大尿流率和最大逼尿肌压均显著高于对照组(P均<0.05)；随访过程中，观察组泌尿系症状和排便异常发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。结论腹腔镜下保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术可有效促进患者术后膀胱及直肠功能恢复，具有较好的近期效果。

[关键词]子宫颈癌；腹腔镜；盆腔自主神经；宫颈癌根治术

子宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，早期患者一般采取根治性手术切除，术后患者5年生存率>80%[1]，但由于该手术方法切除范围大，易导致盆腔自主神经不同程度的损伤，而盆腔自主神经主要支配患者膀胱、直肠及性功能，因而，会引起患者术后膀胱、直肠和性功能障碍，严重影响患者生活质量[2]。近年来，为减少手术对患者盆腔自主神经的损伤，改善患者术后生存质量，保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术(nerve sparing radical hysterectomy，NSRH)逐渐成为临床研究重点。诸多研究表明，盆腔自主神经走行具有一定的平面，均位于输尿管下方的矢状位薄层结缔组织内，同时与周围组织之间有一定的间隙，可实现手术中的分离[3-5]。腹腔镜作为微创手术常用的一种辅助手术器械，可有效扩大手术视野，有利于组织内细微解剖结构的处理[6]，用于宫颈癌广泛性根治术安全有效[7]。本研究比较了腹腔镜辅助下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术和腹腔镜辅助下广泛子宫切除术(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)治疗子宫颈癌患者的临床效果及对患者术后功能的影响，以期为临床应用提供依据。

1临床资料

1.1一般资料 选取2008年3月—2012年4月在我院择期行手术治疗的子宫颈癌患者149例，术前均经宫颈活检病理证实，年龄(46.4±8.9)岁。所有患者术前进行尿常规、便常规及尿动力学检查，排除尿功能及肠功能异常者。根据患者术前意愿将患者分为2组：观察组83例，年龄(46.1±8.6)岁；体质量指数(24.2±3.1)kg/m2；宫颈癌分期：Ⅰb1期43例，Ⅰb2期12例，Ⅱa期28例。对照组66例，年龄(46.9±9.1)岁；体质量指数(23.8±2.7)kg/m2；宫颈癌分期：Ⅰb1期34例，Ⅰb2期9例，Ⅱa期23例。2组年龄、体质量指数、宫颈癌分期比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，均衡可比。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者知情同意。

1.2方法

1.2.1术前辅助治疗对于部分Ⅰb2期、Ⅱa期和子宫颈肿瘤直径>4 cm的局部晚期患者，术前给予紫杉醇联合顺铂或卡铂方案进行化疗1～2个周期，或给予腔内放疗治疗，使患者局部肿瘤病灶<4 cm，阴道受侵犯围仅局限于穹隆部。

1.2.2手术治疗所有患者采取相同的术前准备。观察组：行腹腔镜辅助下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术。首先行腹腔镜辅助下盆腔淋巴结清除术，将淋巴结清扫后使髂血管轮廓化，钝性分离，充分暴露膀胱旁和直肠旁间隙。用百克钳夹闭子宫动脉及浅静脉起始部，并用超声刀进行离断，然后翻向输尿管上方。清除位于主韧带内的宫旁淋巴脂肪组织，直接达到子宫深静脉，使膀胱旁和直肠旁间隙贯通。随后向外游离位于阔韧带后叶上的输尿管以及位于其下方的系膜结构。仔细钝性分离输尿管系膜和子宫骶韧带，充分暴露冈林间隙。横向切开子宫直肠窝腹膜，钝性分离阴道直肠间隙，用超声刀于冈林间隙和阴道直肠间隙之间将子宫骶韧带由根部闭合、离断。打开膀胱子宫腹膜并返折后，将膀胱下推到阴道上1/3水平，分离和暴露阴道旁间隙。用超声刀切断子宫动脉的输尿管支，随后切断输尿管隧道顶部的膀胱宫颈韧带前叶，外推输尿管。钝性分离深层膀胱宫颈韧带和阴道旁组织之间的间隙，暴露第四间隙。用Hem-o-lok结扎夹夹闭冈林间隙和第四间隙，用超声刀切断阴道静脉和子宫支，从而使两个间隙贯通。在阴道旁间隙和第四间隙之间，分离位于深层膀胱宫颈韧带中的膀胱中下静脉，用Hem-o-lok结扎夹夹闭后切断。随后切除子宫和需切除的阴道，用可吸收线缝合阴道断端，冲洗盆腔，放置引流管。对照组：行腹腔镜辅助下广泛子宫切除术，具体操作均按照常规方法进行[8]。

1.3观察指标①2组手术时间、术中出血量、淋巴结切除数、术后肛门排气时间、术后感染情况、术后住院时间。②2组术后膀胱功能恢复情况。所有患者术中放置导尿管，术后第9天拔除导尿管，测量残留尿量。对于膀胱有充盈感，能够自主排尿，残尿量<100 mL视为膀胱功能恢复[9]；对于自主排尿困难或残尿量>100 mL者重新放置导尿管，直到残尿量<100 mL。记录9 d时残尿量<100 mL例数和所有患者术后留置尿管时间。③2组手术前后尿动力学指标，包括开始有尿意容量、最大膀胱容量、最大尿流率、最大逼尿肌压力。④所有患者术后随访1年，前半年每月随访1次，后半年每3个月随访1次，记录2组排尿困难、膀胱充盈感减弱、尿频、尿急、尿不尽等泌尿系统症状发生情况以及排便困难、便秘、排便次数改变等排便异常发生情况。

2结果

2.12组手术一般情况比较2组术中出血量、淋巴结切除数、术后感染率、术后住院时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；观察组手术时间均明显长于对照组(P均<0.05)，而术后肛门排气时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组手术一般情况比较

2.22组术后膀胱功能恢复情况观察组9 d时残尿量<100 mL者比例显著高于对照组(P<0.05)，尿管留置时间明显短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组术后膀胱功能恢复情况

2.32组手术前后尿动力学相关指标比较2组术前尿动力学相关指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组术后尿动力学相关指标均较术前明显改善(P均<0.05)；观察组术后开始有尿意容量和最大膀胱容量均显著低于对照组(P均<0.05)，而最大尿流率和最大逼尿肌压均显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3　2组手术前后尿动力学相关指标比较±s)

注：①与治疗前比较，P<0.05；1 cmH2O=0.098 kPa。

2.42组随访中泌尿系症状和排便异常发生情况随访过程中，观察组随访6个月时死亡1例，失访1例，随访12个月时失访2例；对照组随访6个月时死亡2例，随访12个月时失访2例。随访1个月、3个月、6个月和12个月时，观察组泌尿系症状发生比例均显著低于对照组(P均<0.05)；随访1个月、3个月和6个月时，观察组排便异常发生比例均显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4　2组随访中泌尿系症状和排便

3讨论

广泛性子宫切除术是治疗早期子宫颈癌的主要手段，并获得了较好的临床效果，但由于手术范围较广，易损伤盆腔自主神经而导致膀胱、直肠功能障碍，给患者术后生活质量带来严重影响[10]。近年来，随着对盆腔自主神经功能及解剖认识的深入以及手术技术的发展，腹腔镜辅助下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术逐渐被应用于宫颈癌的治疗，但由于该手术操作比较复杂，目前尚无统一的手术标准。操作的关键在于精细解剖并保留盆腔自主神经，但该神经不易辨识[11]，因此，如何建立良好的解剖标志是该手术操作的基础和保证。对于子宫颈癌根治性手术来说，输尿管是最为重要的标志，但支配膀胱功能的盆腔自主神经主要在输尿管下方的神经平面内走形，由输尿管系膜和其延伸部分组成，说明和输尿管一起完整保留这个平面的神经结构对膀胱功能保留尤为重要[12]，而保留的关键在于神经平面的寻找及正确区分其与周围组织的界限。本研究在进行腹腔镜下操作时，将输尿管作为重要标志，分别对其外侧间隙和内侧间隙进行贯通，从而顺利保留了其下方的神经平面。

本研究结果显示，2组术中出血量、淋巴结切除数、术后感染率、术后住院时间比较差异均无统计学意义，但观察组手术时间长于对照组，术后肛门排气时间短于对照组，说明腹腔镜辅助下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术由于在寻找和解剖盆腔自主神经中操作比较精细，因此相应延长了手术时间，但由于盆腔自主神经保存较完整，故术后胃肠功能恢复较快，排气时间缩短。本研究观察组9 d时残尿量<100 mL比例显著高于对照组，尿管留置时间短于对照组，术后开始有尿意容量和最大膀胱容量均低于对照组，而最大尿流率和最大逼尿肌压均高于对照组，说明腹腔镜辅助下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术可显著改善患者术后膀胱功能，有利于功能恢复。术后随访1年结果显示，观察组泌尿系症状和排便异常发生比例均低于对照组，说明腹腔镜辅助下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术对术后膀胱及直肠功能影响小，可改善患者生活质量。

综上所述，腹腔镜辅助下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术可最大限度保留盆腔自主神经的完整性，有效促进患者术后膀胱及直肠功能恢复，具有较好的近期效果，但对患者长期功能恢复及生存情况的影响还需进一步研究。

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Effects of laparoscopic pelvic autonomic nerve preservation of radical hysterectomy on postoperative functional recovery of patients with cervical cancer

FENG Ju

(The Central Hospital of Jiaozuo Coal Industry Group, Jiaozuo 454102, Henan, China)

Abstract:Objective It is to investigate the effects of laparoscopic pelvic autonomic nerve preservation of radical hysterectomy on postoperative functional recovery of patients with cervical cancer. Methods 149 cases of cervical cancer patients undergoing elective surgery were divided into observation group (n=83) and control group (n=66), according to the wishes of the patients before surgery. The patients in observation group were taken laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy, while in the control group were taken laparoscopic radical hysterectomy. The surgery general situations of the two groups were compared. The postoperative bladder functions of the two groups were assessed. All patients were followed up for one year, the occurrences of urinary symptoms and bowel abnormalities of the two groups were recorded. Results The operation time in the observation group was longer than that of the control group, and the postoperative anal exhaust time were shorter than that of the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). The proportion of 9d residual urine volume <100 mL in the observation group was significantly higher while the indwelling catheter time was shorter than that of the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). The began to have urinate capacity and maximum bladder capacity in the observation group were less than that in the control group, while the maximum flow rate and maximum detrusor pressure were greater than the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). During follow-up, the proportion of urinary symptoms and proportion of abnormal bowel movements in the observation group were lower than that in the control group, the differences were statistically significant(P<0.05). Conclusion Laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy could effectively promote postoperative bladder and rectum functions recovery. It had better short-term effect.

Key words:cervical cancer; laparoscopic; pelvic autonomic nerve; radical hysterectomy

[收稿日期]2015-12-20

[中图分类号]R737.33

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)14-1506-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.14.008

[作者简介]封菊，女，主治医师，研究方向为妇科疾病的诊断和治疗。