我国稳定期COPD患者社区健康照护需求研究

李 阳 钟小红 邱 恒 张远妮 郎 朗 黄 康 耿仁文

我国稳定期COPD患者社区健康照护需求研究

李 阳 钟小红 邱 恒 张远妮 郎 朗 黄 康 耿仁文

慢性阻塞性肺疾病是影响我国40岁以上人群生命健康的一种常见疾病。为了探索我国稳定期COPD患者社区健康照护需求的研究现况，笔者针对这一主题，在数据库中对相关文献进行检索、筛选和整合，对我国稳定期COPD患者需求的研究方法、研究对象和研究内容进行综述；同时，讨论分析其研究意义，并对社区COPD患者的需求研究进行多角度展望。

稳定期COPD； 照护需求； 社区照护； 文献综述

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，慢阻肺)是一种危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担[1]。相关研究学者对我国7个地区共20 245名成年人进行调查，结果显示，40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达 8.2%[2]。据估计，到2020年，慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位，居世界疾病经济负担的第5位，居我国疾病负担首位[3]。

中国慢性病防治工作规划(2012～2015年)指出，对于 COPD 的控制目标包括加强稳定期COPD的干预，减少COPD的发病和急性加重，减轻患者的疾病负担[4]，提高患者的生存质量。加强稳定期COPD患者社区支持性干预和科学规范化的慢病管理，需在明确患者的健康照护需求上有针对性地开展。为了进一步明确稳定期COPD患者的健康照护需求的主要内容，对照护需求进行分级分层，本文拟通过文献研究的方法分析我国目前COPD稳定期患者健康照护需求研究现状，为构建稳定期社区或院后的管理模式提供建议。

1 研究对象

根据2013年慢性阻塞性肺疾病诊治全球策略中的诊断标准，可将患者分为稳定期和急性加重期，稳定期即患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态，门诊病人和临出院病人也是稳定期患者[5]。患者需求识别的出发点不同，需求的内容也不尽相同。现国内研究多从患者出发定义需求，即患者认为，需求就是避免对身体的伤害(例如：我不想呼吸困难，我需要呼吸困难减轻)；而从医护角度出发，医护人员认为需求就是诊疗方案(患者需要的是吸氧，药物治疗)[6]。由于医患双方对需求的理解不同，因此可能存在患者的需求未被识别，或患者已被识别的需求未被满足的情况。多角度进行研究有助于明确识别患者需求，客观评价患者需求的满足程度。按研究对象划分，可分为患者、患者家属、护士和医生四个群体。其中患者又可分为住院稳定期患者、社区稳定期患者、早期无症状稳定期患者三类，护士亦可分为社区护士和呼吸科护士两类。

对患者和医护人员同时进行调查，对比调查结果，也是获取需求现状及认知差异的研究方法。邓敏等[7]在对患者健康教育需求与护士认知差异的调查中，选取某三甲医院的住院患者(包括稳定期在内的不同病程)和呼吸科护士进行自制问卷的调查，结果显示不同病程阶段COPD患者健康教育需求与护士的认知不完全一致。

对高危人群的筛查和问卷调查，也可对COPD患者的潜在需求有所了解。陈晔等[8]在上海社区医院慢性阻塞性肺病现况分析中，对某社区40岁以上居民进行整群抽样，发现COPD早期无症状患者占较大比例，不易察觉，起病隐匿，说明早期无症状的稳定期患者对肺功能筛查和危险因素的防范教育需求大。侯刚等[9]在社区35 岁以上人群慢性阻塞性肺疾病流行病学患病率及危险因素研究中，对沈阳部分社区35 岁以上人群进行问卷调查，发现控烟、改善经济状况和提高文化素质将有利于COPD 的社区COPD患者的康复。

2 研究方法

2.1 文献检索

研究采用主题词检索，由2位研究者通过中国知网、万方和维普数据库进行检索，检索式为主题=“COPD or慢性阻塞性肺疾病” and 主题=“需求”，对2011年1月1日-2016年6月30日的文献进行模糊检索，共检索到文献78篇。2位研究者同时浏览这些文章的题目及摘要，共检索出符合标准的文献31篇，经过共同筛检，选出30篇合格文献，并在CNKI、万方及维普全文数据库中全文下载以上文献。排除标准为：(治疗期的急性加重期住院病人；(临床治疗相关，如适应性支持通气(Adaptive Support Ventilation，ASV)需求研究等；(其他不相关、质量较差的文献。研究对象主要是根据文献检索筛选出的所有文献、我国稳定期COPD患者健康照护需求其他相关文献、已结题研究报告及国家和地方有关文件等。

2.2 研究工具

就稳定期COPD患者的需求研究，国内研究多为定量研究，即采用自制量表或经典量表对稳定期COPD患者的照护需求进行调查。从量表和问卷的使用来看，大多数研究者通过自行设计的调查问卷结合经典量表的方式展开研究。潘岁月等[10]在对患者的自我管理现状与需求的研究中，生活质量的评估使用了Spitzer生活质量指数(Spitzer Quality of Life Index, SQLI)，该研究中，评分3～4分的患者占56.67%(总分10 分, 分值越低代表生活质量越差)。韩燕霞等[11]在患者生活需求的研究中，对患者肺功能分级时使用了MRC呼吸困难评分表；刘宝凤[12]在对某社区COPD患者生活质量及健康知识需求的调查中，对某社区136 例COPD 的生活质量情况使用西雅图慢性阻塞性肺疾病问卷进行调查，患者的心理状况采用宗氏心理评定量表进行评价。以上研究虽使用了经典量表对患者进行了分类，但并未做生活质量、疾病严重程度和心理状况与患者照护需求间的相关性分析。单纯使用自制问卷亦是研究者采用的主要研究方式。朋彩虹等[13]在对慢性阻塞型肺疾病患者护理专业性社会支持需求调查研究中，根据前期质性研究和理论框架，构建调查问卷；廖伟华等[14]在COPD社区护理需求调查分析与对策中，参照国际初级保健组织调查标准统一设计问卷。

2.3 研究结果

通过综述文献，稳定期COPD患者的需求主要有以下6个方面：健教需求[12,15-22]、社区护理需求[13-14,23-24]、自我管理需求[10,25-26]、社区管理需求[10-11,27]、延续性护理需求[28]、社区中医需求[29](详见表1)。

表1 我国稳定期COPD患者健康照护需求的类型及主要内容

为满足稳定期COPD患者的需求，提高医务人员的服务水平是重要手段之一。文献报告的医务人员需求主要分为以下两类：一是社区护士的需求，主要是对康复干预的认知需求、对规范用药及抗生素的培训需求、对呼吸锻炼的健教需求等；二是社区医生的需求，集中反映在对COPD诊断、肺功能筛查和急重症判断标准的制定方面。邓敏等[7]在对比不同病程阶段COPD患者健康教育需求与护士的认知后发现，专科护士在健康教育的专科知识与技能尚欠缺，健康教育的表述能力及教授能力均有待提高。徐丽英[30]对北京城区社区医生对慢阻肺疾病认知和管理状况调查中发现，76.1%的社区医生由于不清楚COPD稳定期治疗方案，不能给患者提供规范化治疗。

3 讨论

3.1 研究意义

从文献研究来看，表现为横向的内容系统，和纵向的病程全过程系统。按照生物-心理-社会医学模式，老年COPD患者的治疗与康复需要有系统性和整体性，具体可按基本和必要需求进行分类。①医疗照护需求。COPD患者的基本医疗需求主要分两类：一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；二是降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的COPD 急性加重(Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD)。这就需要临床医师密切关注患者病情，药物治疗及非药物治疗均需要在医护人员的指导下进行。②社会照护需求。有研究显示，老年慢性阻塞性肺疾病按照影响COPD 患者生存质量的重要性因素依次为：COPD 严重程度、年龄、卧床时间、体育锻炼程度、每日吸烟量和家庭关系，以日常生活能力下降最为明显[31]。表现为自主完成日常生活的能力降低，行走移动等躯体运动方面的功能受到损害，从而影响到患者的社会交往，导致患者缺少业余娱乐生活，缺少满足感、幸福感等正性情感，精神紧张度高，焦虑、抑郁等负性情绪增多。

对于稳定期COPD患者来说，其大部分时间都是在社区(居家)度过，探索社区健康照护模式、满足其健康照护需求、提高生活质量的管理模式是势在必行的。随着我国医养结合的社区健康照护机构的逐渐丰富和完善，稳定期COPD患者在社区内接受健康照护服务会更为便利，有效减轻其疾病负担。就地区来看，经济发展水平较好的广东、上海和北京等地依托较为完善的社区卫生服务网络以及逐步构建的医联体，展开的稳定期COPD患者的健康照护成效较为显著。上海市浦东某社区卫生服务中心在对172例稳定期COPD患者实施了3年社区管理后，发现患者急性发作和再入院率均有降低[32]；广东某医院对COPD稳定期患者开展健康教育干预，可减少患者发病，降低其严重程度，减少医疗费用[33]。

3.2 展望

社区COPD患者的病情稳定主要在于患者及家属对病情及护理方法的掌握程度[34]，稳定期COPD患者管理不仅需从患者需求出发，同时应考虑到家属及其他照护者的需求。社区医护人员作为稳定期COPD患者管理的主力军，对COPD防治知识的认知水平决定了对患者的管理是否有效[35]。明确需求，可科学规范有效地对稳定期COPD患者开展社区健康照护。明确需求研究，也可对完善社会基本医疗保险和医疗保障制度提供政策依据[36]，优化COPD患者照护的社会资源配置。

社区卫生服务工作者多从已开展的慢病管理项目或日常工作入手，对COPD患者进行管理。既往的研究结果显示，COPD患者的生命质量受躯体疾病、心理需求和社会经济地位等多种因素的影响[37]。由于对COPD患者缺乏长期、规范、全程的管理，疾病易反复发作，而每次急性发作又导致患者的肺功能进一步恶化，形成“住院治疗-出院空白-疾病反复”的恶性循环，增加了患者及社会负担[25]。以稳定期COPD患者的管理目标位出发点，加强肺功能康复、疾病管理、全身活动能力和营养等方面的健康照护对COPD管理尤为重要[38]。

从既往的流行病学调查来看，尽管广州气候温暖，但COPD患病率仍较高[39]。以广州稳定期COPD患者为研究对象，根据稳定期COPD患者的管理目标构建需求研究框架，了解患者的基本医疗需求和其他需求，为COPD纳入到社区慢病管理提供理论和实践支持，不仅有利于患者的科学规范化的慢病管理，也利于拓展我国社区卫生服务的内涵。

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孙宝贵教授：心律失常常见误区解析！

1.置之不理。

对心律失常认知不足，认为不是大问题。发作的时候几分钟或者几秒钟就过去了，就是难受一小会儿，对自己没有什么大影响，不需要去医院看。

2.杞人忧天。

在报纸、电视上看到心律失常的相关报道，就担心自己有心律失常，整日提心吊胆。我要提醒老年朋友的是，注意平时生活中有没有心慌，如果确实有心慌的表现，就在不舒服的时候摸摸自己的脉搏，看心跳是快还是慢，大于100次/分钟和小于60次/分钟都要当心。有些老人会有心前区的疼痛，测血压发现明显的升高或下降，那么未来就有发生心律失常的高风险。有些老人即使有心律失常也没有明显的临床表现，这就要靠定期体检了。

3.过度治疗。

我的患者中有人一发现自己有心律失常就特别恐惧，会病急乱投医，导致不科学用药和过度治疗。而有些药物是会导致心律失常的，过于紧张、过度治疗也会加重病情。

4.偏信中药。

有一部分老年患者存在用药误区，认为西药比中药毒性大，只愿服用中药或中成药来治疗心律不齐。有一部分中成药是通过我们临床实验科学证实对老年人心律失常有帮助，但中药或中成药都不能替代抗心律失常药物。

5.擅自减药停药。

有些老年患者认为凡是药都有毒，服用后症状减轻就会擅自减量或停药。其实，对老年人的药物治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。是否要减药或停药一定要征求医生的建议。

(作者：中国心律失常防护中心 来源：中国心律失常防护中心)

广东省省级科技计划项目(编号：2013B021800151)

耿仁文 钟小红

R563.09

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.053

李 阳 钟小红 邱 恒 张远妮 郎 朗 黄 康 耿仁文 ： 南方医科大学 广东广州 510515