胆总管切开探查取石胆道一期缝合影响因素的初步研究

何明彦，任维维，周霞东，张发展，郑　鹏（甘肃省肿瘤医院，甘肃兰州730050）



胆总管切开探查取石胆道一期缝合影响因素的初步研究

何明彦，任维维，周霞东，张发展，郑鹏
（甘肃省肿瘤医院，甘肃兰州730050）

摘要：目的探讨腹腔镜下胆总管切开探查取石胆道一期缝合的影响因素。方法收集我院2011年10月至2015年9月收治的50例腹腔镜下胆总管切开探查取石胆道一期缝合患者的临床资料，分析其影响因素。结果在影响胆总管切开探查取石难易程度方面，胆管急性炎症、低蛋白血症、胆总管直径、冲洗水温、手术方式、结石形态、术者经验、上腹部手术史、探查戳卡位置项目间，差异均有显著性（P＜0.05），而性别、年龄、结石数量项目间，差异均无显著性（P＞0.05）。在术后并发症方面，低蛋白血症、手术方式、胆总管下端通畅情况、胆总管直径、术者经验、缝合戳卡位置项目间，差异均有显著性（P＜0.05），而性别、年龄、BMI指数、肝功能、合并症（如糖尿病）项目间，差异无显著性（P＞0.05）。结论腹腔镜下胆总管切开探查取石胆道一期缝合是一种微创、可行、安全的肝外胆管结石手术治疗手段，只有掌握探查影响因素与一期缝合的适应证，才能降低探查难度及术后并发症发生率。

关键词：腹腔镜；胆总管探查；一期缝合；单因素分析

注：本文系兰州市科技局医疗卫生类项目（2013- 3- 37）

随着腹腔镜设备和技术的发展，腹腔镜下胆总管探查（Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）逐渐在肝外胆管结石治疗中显示出独特的优势［1］。胆总管探查术T管引流可降低胆道压力，但是会引起许多并发症，如胆道感染，T管移位、脱出导致胆道梗阻或胆汁性腹膜炎等［2］。针对这一问题，国内外学者尝试采用LCBDE取石后胆道一期缝合（Primary closure，PC）治疗肝外胆管结石，取得了良好效果［3，4］。本研究收集我院腹腔镜下胆总管切开探查胆道一期缝合病例资料，初步探讨影响腹腔镜胆总管探查及一期缝合的可能因素。

1　临床资料

1.1研究对象

收集甘肃省肿瘤医院腹外三科2011年10月至2015年9月，应用腹腔镜微创手术治疗肝外胆管结石的患者50例，年龄20～85岁，中位年龄55岁，男性16例，女性34例。其中，经胆囊管切开胆总管取石胆道一期缝合（实验组）24例，直接经胆总管切开取石胆道一期缝合（对照组）26例，所有患者均随访6个月。

1.2主要器械

使用德国STORZ腹腔镜及其配套影像系统，德国STORZ纤维胆道镜，美国COOK取石网篮及配套设备。

2　方法

2.1手术方法

气管插管全身麻醉，头高足低位10°～15°，左侧倾斜10°～ 15°。胆总管腹壁投影正上方及脐旁分别置入直径10 mm trocar，左上腹锁中线、右上腹腋前线肋缘下分别置入直径5 mm trocar。

腹腔镜下暴露胆囊三角，常规游离胆囊，保留胆囊管残端1.0～1.5 cm，于胆囊管腹侧面纵行剪开至与胆总管汇合处，再沿胆总管纵轴向下剪开胆总管壁0.3～1.1 cm，扩大胆囊管注入胆总管处的开口；对照组直接切开胆总管，经此开口插入纤维胆道镜探查肝内、外胆道，直视下用取石网篮取尽结石；以4～0号可吸收线行胆道全层间断缝合，缝针与胆道切缘的间距为1.5～2.0 mm（一般为2.0 mm），缝扎胆囊管残端，剪去胆囊管多余组织，放置腹腔引流。

2.2评价指标

（1）探查取石难易程度（胆道镜探查及取石网篮的操作便利性）、残余结石发生率。

（2）胆道相关并发症（胆漏、胆道狭窄等）发生率。

2.3统计学方法

所有数据均采用SPSS 19.0软件处理，单变量分析依据情况采用X2检验，对于n＞40，所有理论数＞1，且至少一个理论数＜5，则用Fisher’s确切概率法检验。对胆总管探查取石难易程度及胆道相关并发症的影响因素进行单因素分析，P＜0.05为差异有显著性。由于本研究样本量有限，故对单因素分析有显著性差异的因素未进行多因素分析。

3　结果

3.1胆总管切开探查取石难易程度的单因素分析

结果显示：胆管急性炎症、低蛋白血症、胆总管直径、冲洗水温、手术方式、结石形态、术者经验、上腹部手术史、探查戳卡位置项目间，差异有显著性（P＜0.05），说明以上因素对胆总管切开探查取石难易程度有影响；而性别、年龄、结石数量项目间，差异无显著性（P＞0.05），说明这些因素对胆总管切开探查取石难易程度无影响（见表1）。

表1　胆总管切开探查取石难易程度的单因素分析

3.2胆道相关并发症影响因素的单因素分析

低蛋白血症、手术方式、胆总管下端通畅情况、胆总管直径、术者经验、缝合戳卡位置间，差异有显著性（P＜0.05），说明以上因素对胆道相关并发症的发生有影响；而性别、年龄、BMI指数、肝功能、合并症（如糖尿病）间，差异无显著性（P＞0.05），说明这些因素对胆道相关并发症的发生无影响（见表2）。

表2　胆道相关并发症影响因素的单因素分析

4　讨论

肝外胆管结石是肝胆外科常见病，5%～18%的胆囊结石患者伴有胆总管结石，传统治疗方法为开腹胆总管切开取石、T管引流。该方法创伤较大、术后恢复时间长，且容易引发一系列并发症，已逐渐失去主要治疗手段的地位［5］。近年来，腹腔镜与胆道镜或十二指肠镜联合成为微创肝胆外科的主要治疗手段，腹腔镜下胆总管切开探查术后一期缝合胆管安全可行，可明显减小手术创伤，并避免了放置T管带来各种并发症的可能。国内外对胆总管切开探查胆道一期缝合做了大量研究，得到了不同治疗效果［6］，其中术式的选择、患者一般情况、一期缝合的适应证、术者经验等都是影响效果的主要因素。

Chandio A等［7］对324例行腹腔镜胆囊切除术的患者进行单因素和多因素分析后发现，年龄、性别、肥胖、急性胆囊炎和肝外胆管结石都是中转开腹的独立影响因素。随着微创外科的不断发展，目前，许多手术都能在腹腔镜下完成。本研究单因素分析结果显示：急性炎症时，胆管前壁血运丰富，易出血，增加了探查取石的难度，但是其对患者术后胆漏的发生无影响（P＝0.185），这可能是由于胆管炎性水肿，有利于缝合后切口对合。患者出现低蛋白血症时，组织水肿，给胆道分离带来困难，术后胆漏发生率高，我们的研究和现有报告结果一致［8，9］。针对胆总管直径在胆总管探查一期缝合方面的报道各不一致，黎明等［6］报道当胆总管直径≥1.0 cm，管壁厚度≤0.2 cm有利于预后；张雷达等［10］报告胆总管直径≥8 mm有利于预后；我们的研究显示，胆总管直径≥8mm有利于降低胆道探查取石的难度和一期缝合后胆道狭窄发生率。现阶段关于冲洗水温对胆道探查取石难度的影响报道甚少，以接近体温（约30℃）的水冲洗，探查失败率为8.6%（3/35），而以不加热的室温水冲洗，探查失败率为60.0% （9/15），两组差异有显著性（P＜0.05）。在手术方式方面，经胆囊管切开胆总管较直接切开胆总管探查取石难度大（P＝0.021），但是，一期缝合后胆漏或胆道狭窄发生率低（X2＝3.926，P＝0.048）。结石呈较大圆形、与胆管壁结合紧密，给取石网篮取石带来困难，而较大不规则形结石有利于取石网篮通过，残留结石发生率较低。探查戳卡位置（胆道镜进入位置为胆总管体表投影正上方偏左2 cm，顺着胆道走形轨迹）不准确给取石带来困难，而缝合戳卡位置（与胆总管走形垂直）不准确给手术带来困难，从而增加了术后胆漏或胆道狭窄发生率（P＝0.010）。本研究并未发现合并症（如糖尿病）会增加术后胆漏发生率，这也许和我们选取糖尿病病例的严重程度及术前术后血糖控制有关。另外，术者经验也与探查取石难易程度及术后胆漏发生有关，因此经验不足的术者，术中应注意精细操作。

综上所述，腹腔镜下胆总管切开探查取石胆道一期缝合是一种微创、可行、安全的肝外胆管结石的手术治疗手段，只有掌握探查影响因素与一期缝合的适应证，才能降低探查难度及术后并发症发生率。由于本研究所选病例数有限，哪些影响因素是独立危险因素，尚待增加样本量后进行多因素分析。

参考文献：

［1］Williams E J，Green J，Beckingham I，et al.Guidelines on the management of common bile duct stones［J］.Gut，2008，57（7）：1004-1021.

［2］El-Geidie A A. Is the use of T-tube necessary after laparoscopic choledochotomy［J］.J Gastrointest Surg，2010，14（5）：844-848.

［3］张雷达，别平，陈平，等.腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合与T管引流后疗效比较［J］.中华外科杂志，2008，42（9）：520-523.

［4］Cai H，Sun D，Sun Y，et al.Primary closure following Laparoscopic common bile duct exploration combined with intraoperative cholangiography and choledochoscopy［J］.World J Surg，2012，36（1）：164-170.

［5］Zhang L D，Bie P，Wang S G，et a1. A randomized comparison of primary closure and T-tube drainage of the common bile duct after laparoscopic choledochotomy［J］.Surg Endose，2008，22（7）：1595-1600.

［6］黎明，杨奕，汪春，等.胆总管切开一期缝合手术的探讨：附53例报告［J］.中国普通外科杂志，2014，23（2）：262-264.

［7］Chandio A，Timmons，Majeed A，et al.Factors influencing the successful completion of laparoscopic cholecystectomy［J］.JSLS，2009，13（4）：581-586.

［8］饶尚锐，潘忠良，石铮.腹腔镜胆总管一期缝合术后胆漏的多因素分析［J］.中国微创外科杂志，2013，13（11）：982-984.

［9］张能云，王金波，张晶晶，等.腹腔镜胆总管探查术后胆漏的危险因素分析［J］.腹腔镜外科杂志，2015，20（8）：614-617.

［10］张雷达，于曙光，别平，等.不同方式的腹腔镜胆道探查术治疗胆总管结石的临床前瞻性研究［J］.中国内镜杂志，2006，12（2）：474-477.■

中图分类号：R657.4

文献标识码：B

文章编号：1671-1246（2016）07-0148-03