自拟活血通络止痛散治疗2型糖尿病痛性周围神经病变疗效观察

2016-05-31刘海立

现代中西医结合杂志 2016年2期

关键词：肌电图

刘海立

(河南省汝州市济仁糖尿病医院，河南汝州 467599)

自拟活血通络止痛散治疗2型糖尿病痛性周围神经病变疗效观察

刘海立

(河南省汝州市济仁糖尿病医院，河南汝州 467599)

[摘要]目的探讨自拟活血通络止痛散门诊治疗2型糖尿病痛性周围神经病变(P-DPN)的疗效。方法选择P-DPN患者72例，采用甲钴胺片和阿米替林等治疗36例作为西医组，在西医治疗基础上加服自拟活血通络止痛散36例作为中西组。2组持续治疗3个月。观察并比较2组治疗后下肢疼痛症状和神经传导速度改善情况。结果2组治疗后临床总疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)；2组治疗后正中神经和腓总神经传导速度均明显提高(P均<0.05)，中西组均优于西医组(P均<0.05)。结论自拟活血通络止痛散治疗P-DPN治疗效果显著，能有效改善P-DPN的症状、经济、服用方便，适合在基层门诊临床推广运用。

[关键词]痛性糖尿病周围神经病变；活血通络止痛散；肌电图

糖尿病性周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一，糖尿病诊断后十年内60%～80%的患者会发生不同程度的神经病变[1]，痛性糖尿病周围神经病变 (painful diabetic peripheral neuropathy，P-DPN)是糖尿病周围神经病变的一种常见类型，约26%糖尿病患者会出现慢性神经痛[2]。因夜间疼痛明显而伴睡眠障碍、抑郁、焦虑等症状，且发生足部溃疡、Charcot神经性关节病的风险和死亡率明显升高，严重影响患者的生活质量。本研究采用弥可保、阿米替林联合自拟活血通络止痛散治疗2型糖尿病，可有效缓解患者疼痛症状，改善生活质量，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2013年1月—2014年12月门诊治疗的2型糖尿病P-DPN患者72例，2型糖尿病及P-DPN的诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[1]，按就诊顺序随机分2组：西医组36例，其中男19例，女17例；年龄42～74(58.5±9.5)岁；糖尿病病程5～30(15±6.2)年；糖化血红蛋白(7.5±1.2)%；疼痛时间0.5～3年。中西组36例，其中男20例，女16例；年龄42～75(57.6±8.3)岁；2型糖尿病病程5～35(16±5.1)年；糖化血红蛋白(7.4±1.4)%；疼痛时间0.5～3年。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准①年龄42～75岁；②临床表现有下肢撕裂样、电击样或针刺样疼痛，麻木，皮肤感觉异常者；③肌电图检查显示运动传导速度(MCV)和感觉传导速度(SCV)减慢[3]。

1.3排除标准①有严重智力障碍和癔病者；②危重症患者；③糖尿病酮症酸中毒及严重糖尿病慢性并发症者，如尿毒症、下肢动脉严重狭窄或闭塞；④妊娠期或哺乳期女性；⑤慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病者；⑥维生素B12缺乏症者；⑦甲状腺功能低下者；⑧不配合研究者。

1.4治疗方法西医组采用控制血糖、降低血压、降脂治疗基础上，营养神经、镇痛治疗。降糖药物主要采用重组人胰岛素或胰岛素类似物，营养神经药物采用甲钴胺片(弥可保，卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20030812，规格：0.5 mg/片)0.5 mg/次口服，3次/d；止痛采用阿米替林(湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字H43020561，规格：25 mg/片)25 mg/次口服，2次/d。中西组在西医组基础上加服根据临床经验拟定的活血通络止痛散，组方：全蝎30 g、水蛭30 g、蜈蚣5条，穿山甲10 g、三七30 g、蟾酥2 g、延胡索30 g、没药20 g、乳香20 g、生晒参20 g。用法：上药共为细末每次服2～3 g，每日2次冲服。3个月为1个疗程。

1.5观察项目疼痛程度：以视觉模拟评分法(VAS)进行评定，0分为无疼痛症状，10分为最疼痛[4]。神经传导速度：采用丹麦产DISA2000型肌电图仪测定2组治疗前后正中神经和腓总神经运动神经传导速度(MNCV)及感觉神经传导速度(SNCV)。

1.6疗效评定标准[5]显效：疼痛症状基本消失，VAS评分<2分，神经传导速度较前增加5 m/s以上或恢复正常。有效：疼痛症状明显减轻，VAS评分<5分，神经传导速度较前增加3～5 m/s。无效：疼痛症状无改善，VAS评分>5分，神经传导速度较前增加<3 m/s。

2结果

2.1临床疗效2组治疗后根据疼痛改善情况及肌电图检查神经传导速度进行比较：中西组显效16例，有效16例，无效4例，总有效率89%；西医组：显效7例，有效18例，无效11例，总有效率69%。2组总有效率比较差异有统计学意义(2=6.91，P<0.05)。

2.2神经传导速度2组治疗后运动神经和感觉神经传导速度均明显提高(P均<0.05)，且中西组明显优于西医组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组治疗前后正中神经、腓总神经传导速度

2.3不良反应阿米替林的不良反应较多，有直立性晕厥、便秘、嗜睡及勃起功能障碍，一般不需要停药。2组治疗前后测定肝肾功能均无明显变化。

3讨论

2型糖尿病P-DPN的疼痛发生机制为：代谢紊乱，氧化应激，神经纤维髓鞘损害和轴索水肿、变性或坏死，及以微血管病变为主的血管损害[6]。目前认为炎症反应、基因表达改变、糖代谢产物如丙酮醛也参与疼痛症状的发生[7-8]；中枢敏化和大脑皮质抑制功能的丧失加重了疼痛症状[9]，疼痛呈撕裂样、电击样或针刺样，同时可伴有踝反射减弱，振动觉、压力觉和温度觉减退，灼热，麻木和痛觉过敏，步态显著变化和自我跌倒数量明显增加[10]等表现。P-DPN患者因疼痛夜间加重，导致睡眠障碍及焦虑、抑郁精神症状发生[11]。甲钴胺片是一线神经系统保护剂，参与核酸、蛋白质合成，刺激轴突再生，恢复神经突触传递进程和神经递质乙酰胆碱的数量[12]；阿米替林为三环类抗抑郁药，能调节体内止痛机制，提高疼痛阈值、抗焦虑而发挥止痛作用，两药合用对P-DPN有良好的止痛作用。

中医认为DPN属于“消渴痹证”，P-DPN属于“消渴痹证”的疼痛为主期，是因消渴日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实证，其病机有虚有实，虚有本与变之不同。虚之本在于阴津不足，虚之变在于气虚、阳损。气虚血瘀、阴虚血瘀，迁延不愈；或气损及阳，或阴损及阳，阳虚失煦，阴寒凝滞，血瘀为甚，或因气不布津，阳不化气，脉络痹阻，不通则痛。临床上常呈刺痛、钻凿痛，夜间加重等[13]。自拟活血通络止痛散中全蝎、蜈蚣、水蛭、穿山甲活血、通络、破瘀为主药，辅以延胡索、没药、乳香理气、行气活血止痛消肿，蟾酥解毒止痛，四药合用增强止痛作用，可增强改善神经病变的作用。三七活血养血、化瘀又止血，使活血不伤血，破瘀不出血，佐以生晒参大补元气、生津。张锡纯认为：“蜈蚣走窜之力最速；穿山甲气腥而窜，其走窜之性无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之”；全蝎善入肝经，故善开气血凝滞、化痰散结；水蛭归肝经，破血逐瘀消癥；蟾酥入胃经，具有麻醉止痛作用。本方多种虫类中药合用相得益彰，作用增强，共同发挥搜经通络、畅通血脉、软坚散结、散瘀和止痛作用更强。全方共奏补气生津、养血活血、破瘀通络、止痛的功效。现代研究证实炮山甲具有较强的扩血管、改善血运，清除代谢产物对神经末梢的刺激而发挥镇痛作用[14]；全蝎具有抗血栓形成、降低血小板黏附率、延缓血凝；蝎毒镇痛作用肯定，对多种急、慢性疼痛均有较强抑制作用，并修复受损神经的功效，其镇痛的作用强于吗啡，又无成瘾性[15]；水蛭能分泌一种组胺样物质，扩张毛细血管，缓解小动脉痉挛，降低血液黏度，具有抗凝血、扩张外周血管及改善微循环的作用[16]；蜈蚣有组胺样物质及溶血性蛋白质可扩张血管、抗凝，其水提取物有明显的镇静、镇痛和消炎作用[17]；三七可抑制炎症因子的释放而抑制动脉粥样硬化的发生[18]；延胡索的主要有效成分为延胡索乙酸、甲素、丑素和去氢延胡索甲素等生物碱，均有镇痛作用，其中延胡索总碱的镇痛效价约为吗啡的40%，延胡索乙酸抑制大脑皮质、皮质下电活动及中脑网状机构、下丘脑诱发电位和中枢神经系统痛觉信息传递而发挥镇痛作用[19]；乳香能镇痛、消炎、抗氧化[20]；人参能促进物质代谢，增强人体免疫力、应激能力和适应能力[21]。没药具有较强的止痛、活血、消炎作用[22]，另有研究认为虫类中药具有免疫调节、镇静镇痛、抗炎等作用，主要作用于心血管和神经系统[23]，多种虫类中药与延胡索、没药、乳香合用抗炎镇痛等作用增强。本研究中中西组疗效高于西医组，中西组正中神经和腓总神经传导速度均明显高于西医组，且2组均无明显不良反应。

综上所述，本方具有促进物质代谢、促进神经损伤恢复、抗动脉硬化，扩张血管、抗凝、抗血栓、改善血液微循环、抗炎、镇痛等作用，能改善2型糖尿病神经病变，有效缓解P-DPN疼痛症状，具有良好的治疗作用。且小剂量散剂服用毒副作用小，因此本方安全有效又经济、服用方便，适合在基层门诊临床上推广运用。

[参考文献]

[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2013年)[J]. 中华糖尿病杂志，2014，6(7)：447-498

[2]Tesfaye S,Selvarajah D. Advances in the epidemiology,pathogenesis and management of diabetic perip-heral neuropathy[J]. Diabetic Metab Rev,2012,28(suppl 1):8-14

[3]中华医学会神经病学分会肌电图和临床神经电生理学组. 肌电图规范化检测和临床应用共识(一)[J]. 中华神经科杂志，2008,41(4)：279-283

[4]王美娟. 阿米替林治疗糖尿病周围神经性疼痛57例[J]. 临床医药，2010,19(7)：81-82

[5]赵拥军. 大剂量甲钴胺片联合马来酸桂哌齐特注射液用于痛性糖尿病神经病变的疗效分析[J]. 当代医学，2013，19(17)：33

[6]张继荣，高强，于卫刚，等. 维生素B6与糖尿病神经病变关系的研究进展[J]. 中国老年学杂志，2010，6(30)：1609-1611

[7] Vincent AM,Callaghan BC,Smith AL,et al. Diabetic neuropathy:cellular mechanisms as therapeutic targets[J]. Nat Rev Neurol,2011，7(10):573-583

[8]Galloway C,Chattopadhyay M. Increases in inflammatory mediators in DRG implicate in the pathogenesis of painful neuropathy in type 2 diabetic[J]. Cytokine,2013，63(1):1-5

[9]李丽，冯洁，耿立成. 糖尿病痛性神经病变发生机制研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志，2011,17(1):46-47

[10] Lalli P,Chan A,Garven A,et al. Increased gait variability in diabetes mellitus patients with neuropathic pain[J]. J Diabetes Complications,2013,27(3):248-254

[11] Sadosky A,Schaefer C,Mann R,et al. Burden of illness associated with painful diabetic peripheral neurophathy among adults seeking treatment in the US:results from a retrospective chart review and cross-sectional survey[J]. Diabetes Metab Syndr Obes,2013,6(1):79-92

[12] 康孟平. 凯时、弥可保联合治疗糖尿病神经病变的临床观察[J]. 中国医药导报，2009,10(27)：59-62

[13] 庞国明，闫镛，朱璞，等. 糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿[J]. 中华中医药杂志，2010,25(2)：260-264

[14] 周宗元，王建，马骁. 穿山甲的研究进展[J]. 中药与临床，2014，5(1)：54-62

[15] 张盼盼,马明珠,王集会. 中药全蝎的研究进展[J]. 药学研究，2014，33(7):411-414

[16] 张志忠. 水蛭的现代药理研究进展[J]. 世界最新医学文摘，2013，13(17)：247

[17] 林慧，梅全喜，曾聪彦. 两种有毒虫类中药镇痛药理及临床应用研究进展[J]. 时珍国医国药，2011,22(12)：3045-3046

[18] 白敏. 血三七水煎液抑制大鼠动脉粥样硬化及其机制研究[J]. 现代药物与临床，2014,29(9)：980-983

[19] 李文萍. 元胡镇痛作用小考[J]. 西部中医药,2012,25(2)：108-110

[20] 李苗，李伟. 乳香研究进展[J]. 齐鲁药事，2012,31(11)：667-669

[21] 范莎莎，王楠. 人参的药用研究[J]. 长春中医药大学学报，2014，30(5)：825-826

[22] 赵金凤，周春兰，韩陆，等. 没药研究进展[J]. 中国药房，2011,22(7):661-665

[23] 高想. 虫类药的应用历史与展望[J]. 中华中医药杂志，2010，25(6)：807-809