戴明环在减少中药注射剂不良反应中的应用

黄磊 于莉 沈健 邱召娟

摘要：目的 探讨应用戴明环在减少中药注射剂不良反应（ADR）中的作用。方法 选取本院2013年上报的ADR发生例次较多的中药注射剂品种，分析其使用情况及ADR的特点，根据戴明环制定ADR防治策略并在2014年付诸循环实施。结果 2014年中药注射剂引起的ADR发生例数均有不同程度的减少，总例数比2013年减少41.3%，其中丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、心脉隆注射液、斑蝥酸钠注射液、参芪扶正注射液和生脉注射液减少最多，减少率均在50%以上；与2013年相比，2014年皮疹瘙痒、寒战发热、静脉炎、胸闷心悸等ADR临床表现均减少，尤其是静脉炎和皮疹瘙痒等减少最多，分别减少14.9%和13.4%。结论 通过将戴明环应用于中药注射剂临床合理用药实践，有效地减少了中药注射剂ADR的发生，更好地保证了中药注射剂临床使用的安全性。

关键词：戴明环；中药注射剂；不良反应

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.032

中图分类号：R288 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）06-0116-03

Abstract： Objective To discuss the effects of Deming cycle on reducing adverse drug reactions （ADR） induced by injections of traditional Chinese medicine （TCM）. Methods The TCM injections which induced much more ADRs in 2013 were selected. The usage of these TCM injections and characteristics of the ADRs were analyzed. Strategies for controlling ADRs were developed according to Deming cycle and put into the recycle implementation in 2014. Results The ADRs induced by TCM injections were all reduced； the number of total cases was reduced by 41.3% compared to 2013， among which Tanshinone IIA Sulfonate injection， Xinmailong injection， Mylabris injection， Shenqi Fuzheng injection and Shengmai injection were reduced significantly， and their reduction rates were all more than 50%. The clinical manifestations of ADRs， including rash， itching， chills， fever， phlebitis， chest distress and palpitation， were all reduced in 2014 compared to 2013， among which especially the allergic reactions， including phlebitis， rash and itching， were reduced by 14.9% and 13.4%. Conclusion Application of Deming cycle in the practice of TCM injections for clinical rational medication can effectively reduce the occurrence of ADRs and better ensure the safety of clinical use of TCM injections.

Key words： Deming cycle； TCM injections； adverse drug reaction

随着中药注射剂在临床的广泛应用，有关安全性问题的报道也逐渐增多。据2010年国家药品不良反应（ADR）监测中心监测数据提示，中药注射剂ADR占中成药ADR/不良事件（ADE）病例报告的50.9%，中药注射剂严重ADE报告约占中药严重病例报告的87.2%[1]。2013年国家ADR监测年度报告显示，2013年全国ADR监测网络共收到中药注射剂ADR报告12.1万例次，与2012年相比，中药注射剂ADR报告数量增长17.0%，高于总体报告增长率[2]。这表明中药注射剂引起的ADR仍有不断上升趋势，防治中药注射剂ADR的形势十分严峻。在临床应用中如何通过科学管理以减少中药注射剂ADR的发生是值得研究的课题。笔者通过统计分析本院2013年中药注射剂引起ADR的实际情况，在2014年根据戴明环制定防治中药注射剂ADR的计划对策并付诸循环实施，探讨戴明环在减少中药注射剂ADR中的作用，为安全用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集本院2013、2014年因使用中药注射剂引起的ADR，对引起ADR的品种、药物的用法用量、临床表现、严重程度及处理措施等信息进行统计分析。

1.2 方法

统计本院2013年上报的因使用中药注射剂引起的ADR，选取ADR发生次数在10例次以上的中药注射剂品种，分析这些中药注射剂的使用情况及ADR原因、特点和处理情况，制定计划对策和实施方案。

2014年年初将上述中药注射剂ADR的信息统计分析情况发布于医院办公网，并对重点科室的临床医生和护士进行培训，共同探讨并制定预防和处理中药注射剂ADR的措施，包括用药前仔细询问患者既往过敏史，须皮试的药物进行皮试，严格按照药品说明书使用中药注射剂（尤其是用法、用量、溶媒以及按适应症用药），使用中药注射剂时严格控制滴注速度，使用过程中尤其是用药前30 min严密观察和询问患者的反应，一旦有不适症状应立即停药并对症治疗等。

每月对收集的中药注射剂ADR进行统计分析，检查防治ADR措施的实施情况。对ADR防治措施落实不佳导致ADR仍多的科室再次进行加强培训，并针对新出现的情况制定相应策略，留待下一次循环解决。

1.3 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件进行分析。计数资料以例数和百分率表示，采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 2013年和2014年中药注射剂药品不良反应发生例次比较

有13种在2013年发生ADR达10例次以上的中药注射剂被纳入本研究范围，这些中药注射剂在2014年的ADR发生例数均有不同程度的减少，总例数比2013年减少了41.3%。其中丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、心脉隆注射液、斑蝥酸钠注射液、参芪扶正注射液和生脉注射液减少最多，减少率均在50%以上，见表1。

2.2 2013年与2014年药品不良反应严重程度比较

从ADR的严重程度分析，2013年与2014年发生的一般和严重ADR分别为266例次（98.88%）、3例次（1.12%）和156例次（98.73%）、2例次（1.26%），经卡方检验，差异无统计学意义（P>0.05）。2013年发生的3例严重ADR分别为香菇多糖注射液和参麦注射液引起的呼吸困难、胸闷等严重症状，以及参芪扶正注射液引起的过敏性休克反应。2014年发生的2例严重ADR分别为参芎葡萄糖注射液和热毒宁注射液引起的呼吸困难、胸闷等严重症状。

2.3 2013年与2014年药物不良反应临床表现比较

本院2013年与2014年中药注射剂引起的ADR临床表现以皮疹瘙痒的药疹为最多，其次为寒战发热、静脉炎、胸闷心悸、恶心呕吐、头痛眩晕等。按百分比计算，2014年与2013年相比，皮疹瘙痒、寒战发热、静脉炎、胸闷心悸的临床表现均减少，尤其是静脉炎和皮疹瘙痒减少最多，分别减少14.9%和13.4%，而恶心呕吐、头痛眩晕的临床表现有所增加，见表2。

3 讨论

戴明环又称PDCA循环，由美国质量管理专家戴明博士首先提出[3]，是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程就是质量计划的制订和组织实现的过程，该过程按照计划（plan，P）、实施（do，D）、检查（check，C）和处理（act，A）的循环，不停顿周而复始地运转[4]。针对本院2013年ADR发生较多的中药注射剂，笔者根据戴明环制定了一系列ADR防治措施，并在2014年付诸循环实施。如心脉隆注射液，有效成分为多肽、核苷及复合氨基酸等，药品说明书严格规定使用前应先做皮试，若呈阳性反应者禁用，即使呈阴性者，在用药过程中也应密切观察患者反应。针对临床仍有用药前不做皮试的情况，笔者提出了相关警示，并制定了皮试方法的规范，最后在病房也采取了无皮试阴性结果不予发药的措施。因此，本院2014年因心脉隆注射液引起的ADR比2013年减少了近八成，尤其是发生药疹的ADR明显减少。在适应症方面，丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、斑蝥酸钠注射液、天麻素注射液和香菇多糖注射液的批准文号均为“国药准字H”，因此严格意义上属于化学药品，在使用时适应症的选择上应更准确。如丹参酮ⅡA磺酸钠注射液，通常认为是从丹参提取的有效成分，因此临床被当成活血化瘀药使用，不管脑梗死还是冠心病等疾病，只要患者有血瘀证候，临床医生就会使用，但事实上药品说明书规定其适应症为“用于冠心病、心绞痛、心肌梗死的辅助治疗”，而用于脑梗死等其他疾病则属于超适应症用药。为此，笔者在全院规范了丹参酮ⅡA磺酸钠注射液的使用适应症，并对脑病科、针灸康复科等在2013年使用较多而无使用适应症的科室进行了重点监测和管理。因此，2014年因丹参酮ⅡA磺酸钠注射液引起的ADR比2013年减少了八成多，为所有13种中药注射剂中ADR百分率减少最多的品种。同样，笔者对斑蝥酸钠注射液、天麻素注射液和香菇多糖注射液的使用适应症也进行了规范，这些品种引起ADR在2014年都有了较大程度的降低。在辨证论治方面，临床上参芪扶正注射液和生脉注射液不按辨证论治用药较多，因此规定凡无气阴两亏、脉虚欲脱证候不得使用生脉注射液，肿瘤患者如无气虚证候不得使用参芪扶正注射液。在用法用量方面，主要规范了热毒宁注射液、痰热清注射液等儿童使用较多且发生ADR较多的中药注射剂用量，严格根据儿童的体质量计算用药量。通过戴明环循环实施这些措施，有效地减少了这些中药注射剂ADR的发生。

在ADR临床表现方面，中药注射剂引起的ADR以皮疹瘙痒、寒战发热、静脉炎等全身及局部过敏反应为最多，这与相关文献[5]报道一致。2014年与2013年相比，过敏反应的发生率明显降低，得益于运用戴明环严格执行的用药前仔细询问患者既往过敏史、须皮试的药物进行皮试使用、使用时严格控制滴注速度等防治措施。

4 小结

引起中药注射剂ADR的因素有很多，如药材质量、制备工艺、患者个体差异及医护等，而临床用药不合理是导致中药注射剂ADR的重要原因[6-8]。为此，2008年原卫生部专门出台了《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》（卫医政发〔2008〕71号）及《中药注射剂临床使用基本原则》。中药注射剂临床使用基本原则包括：严格掌握适应症，合理选择给药途径；辨证施药，严格掌握功能主治；严格掌握用法用量及疗程；严禁混合配伍，谨慎联合用药；用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用；对特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测；加强用药监护。笔者通过将戴明环这一科学管理方法用于中药注射剂临床合理用药的实践，有效减少了中药注射剂ADR的发生，更好地保证了中药注射剂临床应用的安全性。

参考文献：

[1] 毕凤兰，张力.中药注射剂安全性问题探讨[J].中国药物警戒，2012， 9（2）：89-92.

[2] 国家食品药品监督管理局.国家药品不良反应监测年度报告[EB/OL]. [2015-5-18].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/99794.html.

[3] DEMING W E. The new economics：For industry， government， education[M]. Cambridge MA：The MIT Press，2000：126.

[4] 杨玉玲.评价戴明环在药物不良反应监测中的应用[J].中国现代药物应用，2012，6（6）：55-57.

[5] 谭乐俊，王萌，朱彦.中药注射剂的不良反应研究进展[J].中国中药杂志，2014，39（20）：3889-3898.

[6] 周超凡.关于中药注射剂安全性及再评价的探讨[J].药物不良反应杂志，2009，11（2）：103-105.

[7] 郑慧，杨丽霞，薛世萍，等.中药注射剂安全性问题及对策[J].中国中医药信息杂志，2012，19（1）：99-100.

[8] 李荣，蒋英蓝，曾敬怀，等.中药注射剂发生不良反应的相关性研究进展[J].中成药，2013，35（5）：1059-1061.

（收稿日期：2015-05-18）

（修回日期：2015-07-08；编辑：梅智胜）