由限变禁：不只是“抗生素之战”

2015年11月，江苏省卫计委表示，根据国家相关要求，江苏加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理力度。除了继续开展日常监测，采取有效措施，降低使用比例和使用量外，将逐步全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物。2016年7月1日起，除儿童医院，全省二级以上医院全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物；到2016年底前，除儿童医院，全省二级以上医院全面停止门诊患者静脉输液。

根据江苏历次专项督导检查的情况以及抗菌药物监测网、细菌耐药监测网监测的数据显示，经过几年的抗菌药物临床应用专项整治活动，各级各类医疗机构抗菌药物临床管理不断规范、使用情况日趋好转，各项指标达到并趋于合理水平。

不过，地区间、级别间、专科间的差距仍然存在，有的地区和单位在抗菌药物使用管理中出现重视程度下降、懈怠情绪滋长、管理措施放松等现象，导致部分指标反弹。业内专家表示，从这一次的规范来看，江苏今年第一步是门诊禁止挂抗生素，第二步是门诊全面禁止挂水。规定一出台，再次将抗生素用药安全推上了舆论的风口浪尖。

从限到禁这次玩大了

在大医院医改前，也就是以药养医的阶段，更是助长了这种诊疗行为，影响到患者的健康。2009年全国平均每人输液8瓶，远高于国际上2.5-3.3瓶的平均水准。据了解，南京三甲综合性医院年门诊输液量基本都在20万人次以上，占就诊量的百分之十，而急诊输液人数不太固定，有明显季节因素，夏天最高一天两三百人，急诊输液比例比门诊高。

那儿童医院为何不禁？“可能是考虑到患儿的特殊，才保留了儿童医院可以门诊挂水。”一位专家表示，儿童的体质以及免疫力不如成年人，病情发展迅速。一个感冒往往可能迅速转为肺炎，在门诊保留输液，有一定的合理性。

因特殊性，儿童医院保留门诊输液

在这一次的通知里，除了表示要逐步取消门诊挂水外，省卫计委还对医院管理抗生素提出了新的要求。

根据《江苏省抗茵药物临床应用分级管理目录（2015年版）》，全省医疗机构严格控制抗茵药物购用品种、规格数量，医疗机构要对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种和规格。严禁出现以临时采购方式扩充医疗机构实际使用抗菌药物品种、规格的现象。对不同管理级别的抗菌药物处方权限进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

大医院要组织人员对处方进行抽查，重点点评感染性疾病科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。点评结果作为科室和医务人员处方权授予及绩效考核的重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，且6个月内不得恢复。

严控措施

医师抗菌药处方权将严格限制“业内有句话叫‘能吃药不打针，能打针不输液，虽不是100%正确，但输液确实是各种给药方式中危害最大的。我们习以为常的输液在医学上属于侵入性操作范畴，等于一次小手术。注射液中的不溶性微粒进入血液循环，极易出现肺肉芽肿、肺水肿、静脉炎症和过敏反应等。因此，静脉输液是公认的最危险的给药方式。专家表示，如果患者的肠胃功能正常，口服药物应是第一选择，只有在患者出现了吞咽困难、严重吸收障碍等情况时，才应该选择静脉注射治疗。

江苏省人民医院药学专家蒋宇利表示，如果真的需要挂水，那么急诊和住院两个渠道就可以解决了，急诊是看急症，住院是看重症。

输液太多，导致抗生素滥用

门诊输液，还增加耐药细菌的产生，最后无药可用。南京一家三级医院的消化科专家说：“现在很多病都难治了，肺炎、肠炎都存在细菌耐药性问题。比如幽门螺杆菌，原来敏感性较强的抗生素一次性根治率可达90%以上，如今使用同样的药物，根治率有时还不到一半。如果是肺炎细菌，特别是进了重症监护室后，一旦出现耐药细菌，那么对病人来说，几乎是致命的。”

一位专家表示，以前门诊医生常偏爱头孢地嗪等药物，同时还配上其他抗生素、抗病毒类药以及维生素进行“大包围”，认为药物用得越多越好，但不合理的联合用药会增加药物的毒性，也给耐药菌株带来了机会。而门诊挂水，不一定都是挂抗生素药物。最近几年，一到秋冬季节，中老年人中盛行“挂点丹参疏通血管”，而且都是要求连续挂水五天以上。但是，贸然挂水通血管存在一定的风险。很多合并有多种疾病的老年患者，平时就服药较多，如果再大量输入药液，可能加重肾脏负担，可能会有输液反应，血压一下子降下来，血压波动大，这会加大中风的发生几率。而对于心功能不全的患者，更不能随便输液，否则易引起心衰发作。

从限到禁门诊抗生素滥用

江苏对输液抗生素的管理一年比一年严格， 《江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设指导意见》，对门诊输液已经有明确限制。按照意见要求，门诊抗生素的使用应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液形式，需要通过静脉输液治疗的，原则上应住院或留门诊观察室才能进行输液。

2011年

门诊有了抗生素限用名单。《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录》出台，对总共207种抗生素进行分类管理，要求南京等大医院医院门诊禁止使用10种抗生素，基本上都是输液所用的药品。

2014年

全省二级以上医院（除儿童医院）门诊全面禁用抗生素输液。这也就意味着，届时，将只有在急诊或住院，才能够使用输液抗生素。

2016年7月

全省二级以上医院（除儿童医院）门诊全面禁止静脉输液。这也就意味着，不仅是抗生素，其他药品输液也不行，只有在急诊或住院才能输液。

取消门诊输液有助于规范抗生素的安全使用

取消门诊输液的消息传出后，不少人担心一刀切的取消会增加患者看病的负担，其实这是一种误解。取消门诊输液是一种积极纠偏，有助于规范抗生素的安全使用。

一直以来，我国都是抗生素的使用大国，有数据显示，中国抗生素的人均年销售量达到了138克，是美国同比的10倍，由于抗生素长期的过度使用，如今已引发了细菌耐药性增强等一系列问题。归根到底，正是盲目的静脉输液为抗生素的过度使用打开了“窗口”——患者不论病情是否紧急，也不论病情是否需要，稍有点头疼脑热便去医院门诊或诊所要求挂吊瓶；部分不良医者动辄就进行静脉输液，“以药养医”……

因此对于此次江苏省从政策上减少甚至禁止门诊输液的举措，是针对盲目输液、滥用抗生素的一次有力、有效尝试，也是对医疗常识的尊重。

门诊输液为何只禁大医院？

对于江苏省卫生计生委发布《转发关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知的通知》，江苏省卫生计生委医管医政处工作人员坦言，新规出台的另一个初衷，就是帮助患者建立正确的用药习惯。“从医学上说，小病不需要输液治疗，需要输液治疗的属于急重症，一般都需要急诊甚至住院治疗。特别是作为有创治疗手段，输液需要作出全身评估，还时常会伴随着一些不良反应。”

按照权威机构的表态，需要输液治疗的属于急重症，一般都需要急诊甚至住院治疗。那么，为什么单单只停止二级以上医院的门诊输液？因为按照逻辑判断，危重症患者才需要输液，多数集中在二级以上医院。而二级以下的医疗机构门诊，大多数就医者不属于危重症患者，是更应该被禁止输液的地带。现在，为什么只禁前者，不禁后者？

基层更“猖狂”

如此看起来，这种新政实施得还不够彻底和坚定。毕竟，当下输液滥用成灾的地带在于基层医疗机构，而不是三甲医院。滥用输液导致的医疗事故，也大多数发生在私人门诊，因为抢救能力难以媲美大医院。帮助患者建立正确的用药习惯，应该一视同仁，无论就医者到哪一级医疗机构求医，都可以得到同样规范化的接诊。不能说三甲医院管理得非常规范严格，但是到了二级以下医院，社区服务中心或者私人门诊，又变成另一种过于宽松的、向下滑的标准，让公众无所适从，甚至心生歧视。“大医院病”不正是这样来的吗？

曾有媒体报道，一家据说办得很“成功”的门诊，晚上9点多，门诊还坐满了输液的人。经营者洋洋自得地介绍，这个普通的门诊，每天输液近百号人，每月营业额达到十几万。同时也有一个悲哀的案例，一家曾经同样生意红火的门诊，经营了十年，病人多如长龙，但都是滥用输液和过度用药积累起来的品牌与人气。这种成功是偶然的，也是不光彩的。后来连续2年，这家门诊都出现了输液中病人意外死亡的事故，最后只能关门大吉。让人觉得悲哀的，不是这家门诊的关闭，而是无辜的就医者死于被滥用的输液。发展经济无论如何不能以透支安全和健康为代价，这是很多人始终反对滥用输液的关键原因。不管这种理由多么的楚楚动人和可怜巴巴，都不应该。医疗的一个底线，就是不伤害病人的健康和确保安全。

滥用输液的粗放型医疗经济

滥用输液成为养医的模式，这是一种粗放型的医疗经济，为了短期的、眼前的经济利益，而牺牲了医疗安全和社会健康的利益。这种经济发展模式是落后而野蛮的，是难以维续的，被摈弃是一种必然的趋势。很多人担心，这样一刀切会让一些医疗机构倒闭破产。问题是，这种依靠透支生命健康代价堆砌发展起来的经济模式，真的不应该破产吗？如果它不破产， 直繁荣稳定下去，我们怎么有机会和动力去寻找替代它的医疗新模式？坏的不去，好的就不会来。

在中国，医疗经济速度发展得过快，但这种过快很多时候是以牺牲医疗服务质量为代价的，是靠过度医疗透支公共利益来实现的。轻预防重治疗，生病的人越来越多，医疗技术被滥用成灾，失去了对生命本身的尊重和爱护。从这个角度而言，政府叫停门诊输液只是一种理性的回归，传递出来的是一种呼吁反对滥用医疗技术的信号。如果管理者认为这件事情是正确的，而且下定了要戒除的决心，其实完全可以走得更彻底一些。

输液谁说了算？

“是医生让挂水，没办法”、“是病人要输液，拗不过”……此前，安徽卫计委公布53种不需要输液的疾病清单，网络上争议一片。

“输液大国”的名号我们已背负多年，医患双方的推诿从未停止。而另一方面，有医生结合自身20多年的从业经历表示，伴随持之以恒的科普和医药分开的推进，无论在医生开药还是患者理解方面，较之从前其实已越来越好。

卫生部新闻发言人邓海华曾表示，输液的过度使用、抗生素的泛滥等问题都需要通过公立医院改革和其他医改措施来改善。除了安徽卫计委发布的清单，已有医院进行了更大幅度的探索。

浙江邵逸夫医院： “需要医生坚守底线的同时对患者进行科普”

自20年前建院起，浙大医学院附属邵逸夫医院就没有设置门诊输液室，这在人们习惯于“打点滴”的当时算得上另类。普外科、血管外科副主任医师朱越锋，还能回忆起自己2002年刚进入邵逸夫医院工作时的不适应。“之前在其他医院都有大量的输液病人，到这儿就不能输液了。”坐诊时，朱越锋常常要费很多口舌说服患者无需挂盐水。“比如血栓性静脉炎，是一种无菌性炎症，往往患者在当地医院输了抗生素没有好转才到我这儿，得劝他们外用药和口服药就够了。”

若急诊病人根据具体病情确实需要输液，医生要填申请单，不符合指征的单子会被退回来。抗生素的使用也非常严格，要填写使用原因、是否做药敏等。临床药师定期审核申请单，有不符合指征用药的会被通报批评。

曾在德国接受血管外科专科医生培训的朱越锋，对德国的术后输液量大为惊讶，“常常一整个病区都赶不上我们国内医院一个病房的输液量！”因为德国严格遵循“能口服就不注射，能肌肉注射就不静脉用药”，患者也不会要求医生为自己输液。

在朱越锋看来，国人医疗知识匮乏，普遍认为输液“好得快”，忽略了过敏反应、抗生素滥用等危害，需要医生坚守底线的同时对患者进行科普。“这么多年下来，患者口口相传都知道邵逸夫医院是不挂盐水的，要求输液的患者也减少了。”

北京航空总医院： “即使会流失一病人，也要做下去”

在北京，也有医院效仿邵逸夫医院，取消了门诊输液建制。2014年3月16日起，航空总医院一层70多平方米的输液室正式关闭，未来有望改建为急诊留观室。二层150多平方米的输液室已摆上了各种康复器械，成了“康复医学科”。而在此之前，这两个能容纳300多人的输液室，每天都坐得满满当当。

“国外的输液相当于一个小手术，一般用于抢救，控制得特别严，在中国就太随意了。”航空总医院医务部部长江龙来介绍，取消门诊输液一是缘于去年十月底卫计委提出的合理用药要求，二是此前江苏有医院因为输液反应连续死了两个人。“我们也出现过输液反应，好在没有死过人。但如果这么一直下去， （死人）是迟早的事儿。中国每年因为输液不良反应死亡的有二十多万人，每一条都是鲜活的生命啊！”

取消门诊输液由院长高国兰主抓，医务部具体落实，前后筹备了五个多月。包括在医生中推广学习“安全合理用药十大原则”；电子宣传屏滚动宣讲合理用药知识；咨询台及每位医生诊室，都摆有蓝色的合理用药宣传单，供患者取阅……

然而，新政实行后患者的投诉还是汹涌而至，压力最大的是设在一层的患者诉求中心。“一天能有五六起，周围社区老人比较多，有输液的习惯，想保养、疏通一下血管。”工作人员范霞指指身边的小沙发，“直接找上门来，怒气总冲冲的，‘别的医院没有这个说法啊，人家怎么就能输呢？就不理解。”

江龙来的压力也很大，谁都搞不定的投诉只能报到他这个医务部部长这儿。他处理了十多起“难缠”的投诉，一位参加过对越自卫反击战的老人拍着桌子发火，“我什么没见过！我都能直接找中央首长！”江龙来笑眯眯地劝，“那你更要保证健康啊，只有健康的身体才能去找中央首长……”

由于急诊输液没有取消，也有医生做不通工作，给患者“支招”，让病人去挂急诊号输液。“后来我们发现，哎，怎么急诊量突然多起来了？就查病人是谁转过来的，没有急诊情况还要按门诊处理，不能开输液。”而当有些医生违反规定，被追究责任时辩解“患者非要我开”，江龙来会不留情面地问，他是医生还是你是医生啊？往往说得对方无地自容。

种种矛盾下，管理层开始有不同议论。“我们说不然算了吧，大家都不满意，还影响医院收入，何苦呢？是高院长坚持，即使会流失一些病人，也要做下去。”

江龙来坦言，没取消门诊输液前，医生确实开了很多不必要的输液。“可能存在利益问题，从医生的角度也要规范一下。”更多时候是病人着急，“发烧感冒，你要等它七天，但大家等不了。我们什么都急，挤地铁急，开车也急，整个社会都有一种急躁的心态。”

经过不懈的坚持，差不多从两个月前开始，报到江龙来这里的投诉基本没有了。“跟老百姓好好说，大家还是能明白的。重要的是怎么把健康教育工作做好，而不是光发一个通知。”

临床医师：“该不该输液，应由医生决定”

张海澄（北京大学人民医院心内科主任医师）：输液和抗生素滥用并不是直接的因果关系，感染（炎症）确实需要治疗，当然不一定非要选择输液，有些可以肌肉注射，有些可以口服，有些也可以局部应用抗生素。输液的不良反应要多于肌肉注射和口服，且比较凶险，尤其是中药制剂，会有一些颗粒杂质，直接输入血管内，容易引起过敏反应。我曾参加鉴定两例很年轻的病人，输的都是中药制剂，输了不一会儿人就不行了。我是坚决反对乱输液，尤其是乱输中药的。

我认为停掉门诊输液是一件很好的事情。该输液的病情要么去急诊，要么去住院，门诊应当像国外一样不输液。但因为条件和国情所限，有些应该住院的，病房没有地方；有些应该去急诊的，急诊也没有地方，为了给病人提供一些方便，就只能在门诊这里输。一般医院的门诊输液室里只有护士，真要出了不良反应，找医生都不好找。除非旁边就有诊室，随时能拉过来大夫，可好多医院的输液室和诊室、急诊离着好远呢，送病人去输液室输液，医生心里也捏着一把汗啊！如果我们的住院、急诊能够容纳所有应当住院和急诊的患者，停掉门诊输液我是完全赞同的。

安徽的53种不输液疾病清单又“进”了一步，不是说门诊不可以输，只是规定了这53类疾病一般情况下不建议输。老百姓一看，这个病不需要输，医生开的时候他会提出来。另外医院和卫生监督部门也会去查，这样医生也不敢乱开了，可以规范很多。

但归根结底，该不该输液应当由医生来决定。比如“体温38℃以下的急性支气管炎”，绝大多数人确实不需要输液。但如果是严重的糖尿病人，或者是年龄很大的病人，或者是免疫功能低下的病人，刚开始他的体温反应不上去，血常规的白细胞总数和分类可能也反应不上去。若是拖到后期反应上去了再输液，治疗就很棘手，甚至不治身亡。病人如果不懂，会认为我不需要输液，是不是医生非要让我输？医生也会担心，本来应该输液却怕上级批评而不敢输液，有可能延误治疗而引发医患纠纷……当然这种情况并不多见，我认为这53种疾病绝大部分确实不需要输液。

因此，要预防医生的处方权被行政干预变“歪”。上边卫生行政部门的专家如果墨守成规地下来检查，只要查出不合文件规定的就机械地处罚医生，这就会麻烦了。对这样一个指导性 见，医生、患者、领导都要理性对待。