单纯收缩压或舒张压高的患者如何用药

钱春

人的血压有收缩压和舒张压之分，而且收缩压和舒张压的升高或降低并不一定同步，因此临床上经常遇到单纯收缩压高或单纯舒张压高的患者。有些患者分不清收缩压和舒张压，会把收缩压高说成“上面高”，把舒张压高说成“下面高”。不少读者在来信中提到自己每次量血压时都是“上面高”而“下面”正常；或者“下面高”而“上面”正常。这些读者不知道如何用药为好。这里就给广大读者朋友们进行解答。

单纯收缩期高血压有何特点

医学上把收缩压增高而舒张压正常称为单纯收缩期高血压，是高血压的一个特殊类型。此类现象多发生于老年病人，特点是收缩压大于180毫米汞柱，而舒张压尚在正常范围，甚至可能低于正常范围，脉压差增大。单纯收缩期高血压是由动脉硬化引起，一般认为，动脉的硬化程度与脉压差成正比，也就是说，动脉硬化程度越高，脉压差越大。这就给降压治疗增加了难度，容易在降低收缩压的同时也降低了舒张压。

单纯收缩期高血压诊断标准是收缩压≥140毫米汞柱，舒张压< 90毫米汞柱。用老百姓的话说就是高压高、低压不高的高血压。

单纯舒张期高血压易见于年轻人

根据世界卫生组织规定，成人舒张压≥95毫米汞柱（12.6千帕）时，即可确诊为高血压；介于90～95毫米汞柱之间者，称为临界高血压。现在不少青中年人由于工作劳累、压力大、活动偏少，测血压时会发现收缩压正常，舒张压高于90毫米汞柱；有时脉压差很小，我们在临床中发现最甚者达到130/110毫米汞柱，病人主观感觉头晕、胸闷不适。这就是单纯舒张期高血压，是由于交感神经活性升高，周围血管阻力加大所致。一般认为，这是高血压病的早期阶段。

单纯舒张期高血压不容忽视，因为随着病程延长，单纯舒张期高血压可以转变为经典性高血压，甚至向单纯收缩期高血压发展。如果不及时治疗，随着年龄老化，预后就较差。因此，应在早期及时进行治疗，包括药物及非药物治疗。

单纯收缩期或舒张期高血压的降压标准

对于单纯收缩期高血压，人们经历了一个逐渐变化和加深认识的过程。最早，人们认为高血压患者发生心脑血管事件，主要与舒张压升高有关。因此在相当长的一段时间里，医生们的治疗和研究都致力于如何降低患者的舒张压。甚至有一种误解，认为老年人的收缩压增高是随年龄增加的一种生理性改变，治疗与否都不要紧。

在20世纪90年代，由于更多的临床研究和对最终事件的分析发现，医生们将收缩压和舒张压升高并列为高血压诊断的标准，第一次将收缩压<140毫米汞柱和舒张压<90毫米汞柱作为降压目标，并明确指出单纯收缩期高血压是冠心病、脑卒中等的独立危险因素。

如今人们已经认识到，50岁以上的高血压病人，单纯收缩压升高可能比舒张压升高更危险，同时也更难以控制。而且在治疗中，多数老年病人在收缩压降压达标的同时，舒张压也会达标。临床试验证明，单纯收缩期高血压的降压治疗达标，可使脑卒中事件减少33%，冠心病和心血管事件减少23%。因而提出单纯收缩期高血压的降压标准是收缩压降到140毫米汞柱以下，最理想的是低于或等于120毫米汞柱，这样才能够更有效地保护心脑血管。

对于舒张压的降压标准，普遍认为应当低于或等于90毫米汞柱。

血压单纯“上面高”，钙离子拮抗剂是首选

对于单纯收缩期高血压患者，由于收缩压控制困难，容易大幅波动，临床上常需2种或多种不同类型的抗高血压药物联合应用。

老年单纯收缩期高血压排除用药禁忌，建议首选钙离子拮抗剂或利尿剂。试验证实，这两类药物在降低收缩压的同时，可显著降低脑卒中、心肌梗死和心力衰竭的发生。选用钙离子拮抗剂以长效制剂为宜，以保持24小时平稳降压，常用药物如拜新同、洛活喜、波依定和尼索地平。

噻嗪类利尿剂等也可以有效改善患者的健康状况。但伴有糖尿病、肾功能不全及痛风患者禁用。在单一钙离子拮抗剂不能使血压达标时，可考虑加用其他药物。合并有心肌梗死、心绞痛或慢性心力衰竭的患者，应联合使用β受体阻滞剂。

老年人单纯收缩期高血压，应掌握血压的波动规律、合并症情况及其他危险因素，合理用药。一般建议先选用单一抗高血压药物，从小剂量开始，不要急剧降压，以免给脑、心、肾带来不利影响，尤其对老年高龄者更要特别注意。应在医生指导下，根据血压监测情况，及时调整药物及其剂量，不可盲目滥用，以免引起意外后果。

血压单纯“下面高”，先采用非药物治疗

单纯舒张期高血压，是指人体在标准状态下测量的收缩压<140毫米汞柱，但是舒张压≥90毫米汞柱。单纯舒张期高血压占全部原发性高血压的10%～15%，在中青年的发生率较高，好发年龄为35～49岁。近年来一些大型临床研究发现，单纯舒张期高血压同样是心脑血管事件发生的独立危险因素。因此，中青年人一旦患上单纯舒张期高血压，应给予足够的重视，及时治疗，否则可能会引起心、脑、肾等器官的损害。

有些中青年人认为单纯舒张压高的危害不大，无需治疗，这种认识是不对的。因为单纯舒张期高血压不予治疗，发展的必然结果就是经典性高血压。但具体治疗措施应因人而异。如果舒张压小于95毫米汞柱，可以首先采用非药物治疗，从改善生活方式入手，做到生活规律，作息有时，劳逸结合，保证睡眠，尽量不熬夜；三餐宜清淡，低盐、少油腻，忌烟酒；每周至少进行3次、每次不少于30分钟的有规律的健身运动，运动种类以中等量的有氧运动最佳，尽量避免无氧剧烈运动。

如果经过上述非药物治疗后舒张压血压仍不达标，或舒张压大于或等于95毫米汞柱，特别是有症状者，就要开始药物治疗。中青年单纯舒张压患者体内肾素水平常常较高，多伴有交感神经张力增加，应首先选用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或β受体阻滞剂。患者应在医生指导下根据自己的具体病情酌情合理选配降压药，坚持规范性治疗，将血压降到小于120/80毫米汞柱的理想水平。