非杓型高血压用药指南

什么是“非杓型高血压”

大部分高血压患者在血压监测时，采用的是家庭自测血压或诊室血压，即在每天固定的一个或多个时间点进行测量，以评测血压水平及其稳定性。相比之下，由于国内动态血压监测开展尚不普及，人们对血压的昼夜变化了解和关注较少。现代研究认为，人的血压在一天24小时中是不断变化的，形成像波浪一样的连续曲线。与大家的传统认知一样，正常情况下夜间人们的活动减少，在神经、内分泌系统的共同调节下，其血压水平低于白天。这种现象反映在血压-时间折线图上，形似一只勺子，故在医学上也称为“杓型高血压”。而在另外一些患者甚至正常人中，这种节律减弱甚至消失，被称为“非杓型高血压”。血压昼夜节律是影响患者预后的重要因素之一，非杓型高血压可能会带来更多的心脑血管事件。

动态血压监测发现，无论有无高血压，人们在夜间的血压一般都会比白天平均下降15%。杓型高血压定义为：夜间血压下降百分率[=（白天平均值-夜间平均值）/白天平均值]处于10%～20%；非杓型高血压定义为夜间血压下降百分率<10%；也有人将夜间血压高于白天血压称为反杓型高血压。还有一部分患者更为特殊，他们白天的血压可能正常，但夜间平均血压却达到高血压的诊断标准，这种现象称为夜间高血压。

对于夜间血压升高的原因目前尚无统一的定论，但最新的研究认为褪黑激素可能参与了这一过程，同时也可能与患者原本就有的肾脏损害有关。

非杓型高血压有哪些危害

虽然所有的高血压患者都可能面临着心脑血管意外等不良风险，但有研究表明，非杓型高血压患者发生各种不良事件的风险更高。非杓型高血压不仅是左心室肥厚、心功能不全以及其他心血管并发症的独立危险因素，还与蛋白尿增多、糖尿病患者肾脏损害的快速进展有关。另外，非杓型高血压也是肾小球滤过率（eGFR，反应肾小球功能的重要指标）下降的危险因素之一。对于合并非杓型高血压的慢性肾脏病患者来说，其进展为终末期肾病或死亡的风险加大。

如何治疗非杓型高血压

区分杓型与非杓型高血压，除了能更好地评价患者发生相关疾病的风险，更重要的是能够指导降压药物的合理选择和使用。传统的根据自测血压或诊室血压水平来调整降压药物的方法，可能只会改善某个时间段的血压水平，无法确保和维持血压正常的昼夜节律。因此，目前提倡高血压患者定期进行动态血压监测，以全面评价血压控制情况，及时调整用药方案。

那么如何通过降压药物来改善血压的昼夜节律？这其中有两个“合理”，一是在合理的时间用药，二是选择合理的药物种类。

对于服用降压药的时间，人们很容易想到将药物改为晚上服用，使血药峰值出现在夜间，就可以更好地控制夜间血压。一些临床研究验证了这种想法，表明这样既能降低24小时平均血压，又能改善夜间高血压和非杓型高血压。其中一项研究将2 156名高血压患者随机分为两组，一组维持早晨用药的习惯，另一组将至少一种降压药物改为睡前服用。研究开始时，两组的动态平均血压水平和非杓型高血压比例（55%和53%）基本相同。在平均随访五六年后发现，睡前用药组的夜间血压由123/71毫米汞柱大幅降至111/63毫米汞柱，同时非杓型高血压的比例也减少到了34%；而晨间用药组在这两项数据上则没有明显变化。另外，睡前用药组患者的全因死亡率（因为各种原因引起的死亡率之和）、心血管事件发生率都明显低于晨间用药组。

但现实并不总是这么简单美好，另一项基于缬沙坦的大型双盲临床试验表明，改变用药时间前后，全天平均血压及夜间平均血压水平都没有明显变化。因此，目前对于夜间用药的优势尚无统一的结论，需要根据每个患者的具体血压情况，包括血压水平和昼夜节律，由临床专科医师进行个体化的用药指导，根据不同降压药物安排合理的用药时间，才会使降压治疗事半功倍，取得最好的疗效。

非杓型高血压患者如何选择降压药物

目前常用的降压药物分为钙离子通道阻滞剂（CCB类）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB类）、β受体阻滞剂及利尿剂。研究表明，杓型高血压患者早晨服用一次长效CCB类药物，或者晨起及下午服用两次中短效药物，即可获得全天的降压作用。但对于非杓型高血压患者，夜间口服CCB类药物的效果较好，ACEI/ARB类的长效制剂则建议在晨间服用。

对于血压水平较高的患者，需要联合应用多种降压药物。可以将其中一种或几种降压药物调整为晚上服用，使夜间血压下降，同时预防晨间血压快速升高。研究表明，β受体阻滞剂与交感神经昼夜节律密切相关，其主要作用在于降低患者白天的血压，而对夜间血压的调节较弱，可能导致夜间血压下降百分率降低，因此，在保证降压效果的基础上，将某些β受体阻滞剂改为睡前服用，能改善由晨起服药带来的血压昼夜节律减弱。利尿剂在血压节律中起到了特殊的作用。一些研究表明，清晨服用利尿剂氢氯噻嗪，能够使非杓型血压转化为杓型血压，且不良反应最小，似乎更适用于非杓型高血压患者。

具体药物的选择也有一些可供参考的案例。例如福辛普利是临床常用ACEI类降压药物，研究表明，其在晨起后空腹服用，比早餐后服用更有利于维持血压的稳定性，而且不至于使日间血压降低幅度过大。缬沙坦是ARB类药物的经典代表，上文提及其用药时间的改变并不影响平均血压水平，但睡前用药确实将昼夜血压比值升高了6个百分点，并且使73%的患者由杓型高血压转变为非杓型高血压。

在应用降压药物的同时，培养良好的生活习惯，调整作息时间，减少钠盐的摄入，这些方法“简单”却有效。与所有慢性疾病的管理一样，降压治疗不能只靠单一药物、单一剂量就能取得成功。摒弃不良生活习惯，随时监测血压，按时复查动态血压，及时调整用药方案，这样才能使血压真正达标，预防相关不良事件。