浅谈小儿贫血

李爽

小儿贫血是儿科常见疾病，一般表现为皮肤、黏膜逐渐苍白或苍黄，易感疲乏无力，易烦躁哭闹或精神不振，食欲减退等。根据贫血的程度，将贫血分为轻、中、重、极重四度。根据疾病发生的原因，可将贫血分为失血性、溶血性和生成不足性三类。

一、不同年龄的儿童，贫血的标准是不同的

在新生儿期（年龄小于28天）血红蛋白小于145 g/l 即为贫血。1～4 月（尤其2-3月）血红蛋白小于90 g/l才为贫血。4～6月 血红蛋白小于100 g/l为贫血。6月～6岁 血红蛋白小于110 g/l为贫血。6月～14岁（接近成人标准） 血红蛋白小于120 g/l为贫血。为什么在出生后2—3个月血红蛋白有明显的降低呢？

临床上我们把生后2—3个月时血红蛋白降至90g/L左右，称为“生理性贫血”。这是小儿一种正常的生理现象。呈自限性，一般不需治疗，3个月以后贫血逐渐恢复。造成生理性贫血的原因主要有：①生后随着自主呼吸的建立，红细胞生成素减少，骨髓造血功能暂时性降低；②胎儿期的红细胞寿命较短，且破坏较多；③加之婴儿生长迅速，体重增长快，血容量增加很多，红细胞被稀释。

特别注意的是早产儿生理性贫血出现早而且较重，在生后3～6周时血红蛋白可下降至70～90g/L。如果血红蛋白下降至小于70g/L或合并其它疾病时，应考虑少量输血，大量输血不利于正常造血功能的恢复。

二、据血红蛋白减少的程度，将贫血分为轻、中、重、极重四度

三、贫血原因：失血性，溶血性和生成不足性三类

1、红细胞生成不足（生成减少）

（1）缺乏造血物质

缺铁性贫血。常见病因：

①体内贮铁不足：孕母患严重缺铁性贫血、早产或双胎。

②铁摄入量不足：饮食中铁的供给不足。如人奶和牛奶含铁量均低，不足婴儿所需，如单用奶类喂养又不及时添加含铁较多的辅食。或者由于长期腹泻、消化道畸形、肠吸收不良等引起铁的吸收障碍。

③生长发育快：随体重增长，生长速度愈快，铁的需要量相对愈大，愈易发生缺铁。

④铁的丢失或消耗过多：食物过敏、肠息肉、钩虫病等也可引起肠道失血。长期反复患感染性疾病，因消耗增多而引起贫血。

巨幼细胞性贫血。常见病因：①维生素B12主要存在于动物性食物中，故常见于素食乳母喂养或胃肠道吸收障碍的小儿。②叶酸广泛存在于各种蔬菜水果中，羊奶中缺乏叶酸，故叶酸缺乏常见于仅以羊奶喂养或严重营养不良、肠道吸收障碍者。

（2）骨髓抑制：再生障碍性贫血、严重感染、恶性肿瘤等。

2、溶血性贫血（破坏增加）

（1）红细胞内在异常：

①红细胞膜缺陷 如遗传性球形细胞增多症（北方常见）。

②红细胞酶缺陷 如蚕豆病（南方常见）。

③血红蛋白合成与结构异常 如地中海贫血（南方常见）。

（2）红细胞外在异常：

①免疫因素 如新生儿溶血症、自身免疫性溶血性贫血。

②感染因素 如寄生虫、细菌毒素等破坏红细胞。

③化学物理因素 如苯、铅、蛇毒、烧伤等可直接破坏红细胞。

④其他如脾功能亢进。

3、失血性贫血（丢失过多）

（1）急性失血：

如外伤，大量的鼻腔出血，脑出血，尿血便血等。

（2）慢性失血：

如胃肠道畸形或疾病、钩虫病等。

四、临床表现

1、营养性缺铁性贫血（特别询问出生史+喂养史）

任何年龄均可发病，以6个月至2岁最多见。起病较为隐匿，不少患儿因其他疾病就诊时才被诊断。

皮肤、黏膜逐渐苍白或苍黄，以口唇、口腔黏膜及甲床最为明显。易感疲乏无力，易烦躁哭闹或精神不振，不爱活动，食欲减退。年长儿可诉头晕、眼前发黑，耳鸣等。肝、脾、淋巴结常轻度肿大。可出现反甲，口腔黏膜及肛门发炎，舌乳头萎缩等。常有异食癖，时有消化不良、呕吐或腹泻。

2、营养性巨幼细胞性贫血（特别询问出生史+喂养史）

6个月～2岁的婴幼儿多见。常为母乳喂养而未添加辅食（尤其乳母长期素食或维生素吸收障碍）者、长期仅进食植物性食物或单纯羊奶喂养者。既往患慢性腹泻，或长期服用甲氨蝶呤、苯巴比妥等药物。

患儿皮肤呈腊黄色，呈虚胖或颜面略浮肿。头发细黄、稀疏。维生素B12缺乏者出现神经症状，如反应迟钝，少哭不笑，智力、运动发育落后甚至退步。叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可出现神经精神异常，如烦躁、易怒。患儿常食欲不振、恶心、腹泻、腹胀、舌炎，可伴肝脾肿大。

3、溶血性贫血（特别询问家族史+籍贯）

苍白、黄疸为突出表现。

（1）急性溶血起病急骤，常伴高热、寒战、恶心、呕吐、腹痛及腰背痛、茶色尿。重者可心力衰竭、急性肾功能衰竭。

（2）慢性溶血起病缓，病程长，多有间歇发作。在慢性病程中，常因感染、劳累或情绪紧张等因素诱发贫血和黄疸突然加重，伴有发热、寒战、呕吐，脾肿大显著并有疼痛。

五、检查诊断

1、生成不足贫血：血常规、贫血系列、骨髓象；

2、溶血性贫血：血常规、红细胞渗透脆性实验、红细胞酶的测定，血红蛋白电脉抗人球蛋白试验、骨髓象、肝胆脾彩超；

3、失血性贫血：尿便常规及失血部位的影像学检查。

六、特别注意

1、如淋巴瘤、神经母细胞瘤、白血病等肿瘤性疾病造成的贫血。

2、如有肝豆状核变性、门静脉海绵样变性等疾病造成脾功能亢进，可进而造成贫血。

3、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、嗜血细胞增生症等疾病也可造成贫血。

七、治疗

1、营养性缺铁性贫血

（1）查明和去除病因：纠正偏食习惯，治疗胃肠道疾病。

（2）补充铁剂。

2、营养性巨幼细胞性贫血

（1）去除病因：如纠正患儿或乳母不良的饮食习惯，及时合理添加辅食。

（2）补充维生素B12和叶酸。

3、溶血性贫血

（1）支持治疗 应避免劳累、感染，避免使用可诱发溶血的药物。

（2）纠正贫血 急性溶血时可输注悬浮红细胞。免疫性溶贫时，应输注洗涤红细胞

（3）病因治疗 遗传性球形红细胞增多症：可输血治疗，必要时行脾切除术；蚕豆病：避免接触容易诱发疾病的食物及药物，发作时可输血、补充新鲜红细胞；地中海贫血：可输血治疗，条件允许可行造血干细胞移植；自身免疫性溶血性贫血时，积极去除病因，可予激素及大剂量丙种球蛋白治疗，必要时输注洗涤红细胞。