关注白塞病的诊治现状

白塞病（Behget'sdisease）是一种慢性全身性血管炎症性疾病，特征表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎三联征，然而部分患者以心血管病变、神经系统、消化道、肺部或肾脏等系统损害为首发或主要表现，病情错综复杂。

近70多年以来其诊断标准不断进行着更新，2013年国际白塞病研究组（ISGBD）发布了最新的白塞病国际标准（JCBD）。2008年EULAR提出的白塞病治疗建议，越来越多关于白塞病的文献报道，对临床规范白塞病的诊疗提供了重要依据。尽管如此，白塞病的诊治方面仍然存在诸多困惑和难点，需要进一步予以关注和深入研究。

白塞病归类于“多血管血管炎”及其临床表现的异质性

白塞病在系统性血管炎分类中的“一席之地”

白塞病在世界各地均有报道，主要见于丝绸之路地域如中东、远东和地中海地区国家。我国的发病率约14/10万，目前还没有针对白塞病的大规模流行病学资料，可能实际患病率更高。

自Zeek于1952年首次对血管炎进行分类后，半个多世纪先后发表了多种血管炎的分类方案，包括1990年ACR和1994年教堂山共识会议（CHCC）对血管炎的分类。

由于白塞病可引起任何大小和类型血管的血管炎，临床表现存在高度异质性，虽然以往更新的分类标准中不断增加血管炎的种类，但是白塞病仍一直难以归类于其中。

2012年CHCC提出了系统性血管炎的新分类标准，不仅对部分血管炎进行了更名，还增加了“多血管血管炎”“单脏器血管炎”“系统性疾病相关性血管炎”和“可能病因相关血管炎”类别，白塞病被归类于“多血管血管炎”，首次在系统性血管炎分类中占据了“一席之地”。

白塞病临床表现的异质性

白塞病可同时或相继出现复发性口腔溃疡、生殖器溃疡和眼炎三联征，在同一个体可呈现多种皮肤损害表现，以内脏系统受累为主要表现者预后差。患者首诊于不同的临床科室，包括眼科、口腔科、皮肤科、风湿科、消化科、呼吸科、心血管科等。

年轻男性患者的病情常较老年患者和女性患者更严重。严重眼炎如葡萄膜炎和视网膜血管炎的反复发作，导致眼的结构性改变引起失明，且视网膜血管炎预示着存在严重的系统性病变。

1/3的白塞病患者有下肢表浅和（或）深静脉血栓性静脉炎，偶见上腔或下腔静脉的血栓形成和布卡综合征；Saadoun等对820例白塞病患者中101例（12.3%）有动脉受累者的分析显示，主要涉及主动脉、股动脉和肺动脉，表现为动脉瘤（47.3%）、动脉闭塞（36.5%）和狭窄（13.5%）以及主动脉炎（2.7%）；

心脏病变少见，主动脉瓣关闭不全是最常见的心脏瓣膜病变，瓣膜置换术后易发生瓣周漏或瓣膜脱落，其他表现有心肌炎、心包炎、冠状血管炎和心室动脉瘤等。

白塞病的中枢神经系统损害主要累及脑干，还可累及基底核、丘脑、皮质和白质、脊髓或颅神经，最常见的病因是通过免疫介导的脑膜脑炎，其次由于硬脑膜静脉窦血栓形成所致，表现为头痛、癫痫、无菌性脑膜炎、瘫痪、延髓麻痹、精神异常和锥体束征等；MRI检查是敏感的诊断方法，病灶在T1WI表现为等信号或低信号，T2WI为高信号。周围神经系统损害罕见。

白塞病全消化道均可受累，以回盲部多见；常见症状为腹痛，轻者消化不良、恶心、呕吐、腹胀或腹泻，严重者胃肠道溃疡、出血、穿孔、血管炎和血栓形成等，可导致死亡。组织病理学检查经常提示小静脉血管炎或非特异性炎症改变；CT扫描常见为肠壁增厚，临床仅胃肠道受累者易误诊为炎性肠病、肠结核或淋巴瘤等，可见于糖皮质激素不良反应，有时难以判断。

白塞病常见肌肉骨骼关节受累表现，还可累及肾脏、合并肿瘤等。最近，Lin等总结了北京协和医院1995-2012年的651例白塞病住院患者，其中41例合并恶性肿瘤，包括恶性血液病和恶性实体肿瘤，前者中最常见的是骨髓增生异常综合征（MDS），其次是白血病；后者分别是结肠直肠癌和膀胱移行细胞癌。

其他包括再生障碍性贫血、淋巴瘤、食管癌、胃癌、胰腺癌、甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌、肾细胞癌和病因不明转移性癌。

女性、老年和胃肠道受累的白塞病患者恶性肿瘤的发生率高，老年、病程长者恶性实体肿瘤比恶性血液病多见，白塞病病情重者恶性血液病较恶性实体肿瘤多见。

白塞病的诊断标准

由于缺乏特征性临床表现，白塞病的诊断有时颇为困难，容易误诊世纪40年代开始，先后发布了16套白塞病的诊断标准，1990年ISGBD标准被广泛使用，直至2006年公布了ICBD，2006年ICBD标准在ISGBD5个条件基础上，补充血管病变为诊断条件之一，不强调口腔溃疡作为必备条件，若患者6个条件的总评分>3分，并排除了其他疾病可诊断为白塞病。普遍认为ISGBD的敏感性低，Davatchi等[12>在伊朗的6128例白塞病患者中对这2套标准进行验证，结果显示2006年ICBD比ISGBD的敏感性显著增高，特异性无明显差异。

2013年由来自27个国家的白塞病国际研究小组专家提出了修订后的ICBD新标准，该标准在2006年ICBD标准的基础上，增加神经系统损害作为诊断条件之一，并将口腔溃疡评分由1分提高到2分，将针刺反应检查作为可选项，若患者7个条件的总评分务4分可以诊断为白塞病。

应用1990年ISGBD和2013年ICBD标准，在2556例白塞病患者和1163例对照病例（相似白塞病症状或至少有1个白塞病主要征象者）中的测试结果显示，2013年ICBD标准较ISGBD标准显著提高了诊断白塞病的敏感性，同时保持着合理特异性。

纵观白塞病诊断标准的修订，ISGBD对于具有典型三联征的患者相对容易诊断，对于不典型表现，主要是预后不良的系统病变患者却难以确诊；ICBD标准虽然逐步增加血管病变、神经系统损害作为评估条件，提高了诊断的敏感性，但是白塞病复杂多样的表现，使其早期诊断仍为临床难题。

因此，应该提高相关临床学科医师对于白塞病的认识，不能仅仅局限于专科表现，应详细采集病史和系统检查，进行鉴别诊断，避免漏诊和误诊。

白塞病的治疗现状

目前没有根治白塞病的办法。治疗方案取决于病情的轻重和伴发症状。仅以皮肤黏膜起病的轻症患者，对症治疗为主，甚至有些患者大部分时间不需要任何药物治疗；预后不佳的严重眼炎、血管、中枢神经系统和胃肠道受累的患者，强化治疗后需长期维持治疗以控制病情活动和减少复发，防止视力丧失和严重不良后果。

2008年EULAR提出了治疗白塞病的9项专家建议，以循证医学证据为前提，提供了临床处理白塞病的可靠参考依据。

白塞病存在多种免疫功能异常，如中性粒细胞活化、内皮细胞功能紊乱和Thl细胞优势的细胞因子增多等，通过抑制中性粒细胞趋化和抑制异常免疫可能控制病情。

如秋水仙碱通过抑制中性粒细胞的趋化、黏附和吞噬发挥抗炎作用，不同研究分析方法的结论有所差异，Yurdakul等对116例白塞病患者进行2年的安慰剂对照双盲试验，对男性和女性患者分别统计分析显示，秋水仙碱能有效控制女性患者的生殖器溃疡、结节性红斑和关节炎，但是仅对男性患者关节炎有效。

在Davatchi等对169例白塞病患者的对照研究结果显示，秋水仙碱显著改善口腔溃疡、生殖器溃疡、假性毛囊炎和结节性红斑表现，改善白塞病患者疾病活动指数。

糖皮质激素和免疫抑制剂仍是治疗重症白塞病患者的基石。硫唑嘌呤能够明显降低眼葡萄膜炎和新发眼炎，并且能够保护视力；有效治疗口腔溃疡、生殖器溃疡和关节炎；此外，预防深静脉血栓形成作用；因此，在EULAR专家建议中推荐硫唑嘌呤作为多系统受累治疗药物之一。

生物制剂提供了现代免疫靶向治疗的新方法，TNF-a拮抗剂治疗白塞病的报道越来越多，Arida等分析了应用各种类型TNF拮抗剂治疗的369例白塞病患者资料，包括眼、胃肠道和中枢神经受累的重症患者，或对其他免疫抑制剂包括干扰素无效或不耐受的患者，结果显示，85%的患者应用TNF拮抗剂是有效的。

对眼病患者联合应用环孢素A或硫唑嘌呤比单用英夫利西单抗疗效更佳。由于个体异质性，药物疗效及其不良反应存在差异，无论传统药物和生物制剂，应用过程中难免出现药物相关的不良反应，治疗前后需要定期评估。

总之，白塞病的诊断和治疗现状仍不令人满意，迄今仍然面临着诸多困惑和挑战。对于临床表现不典型或评估指标以外表现的患者，诊断仍很棘手。对重症患者的治疗仍然是经验性治疗，缺少对照研究的循证医学证据，临床上不乏因胃肠道受累多次行肠切除手术，心脏病变2次换瓣膜手术的病例。应个体化治疗，处理药物如何减量，维持病情稳定和避免药物不良反应等，加强风湿免疫科与其他临床学科的交流和合作，认识白塞病复杂多样的临床表现，进行充分的鉴别诊断，正确运用ICBD新标准，以期早期诊断，及时恰当的治疗，改善预后。