发热误诊病例一例分析

王方璇

男性，50岁，反复发热1月余。表现为反复发热，体温最高达40℃，每日均有发作，热峰波动于38-39.5℃，口服药物后约1-2小时可恢复正常或自行恢复正常，发作时无特殊不适，发病过程中有轻微畏寒，无寒战，无咳嗽、咳痰，无咽痛，无腹痛、腹泻，无尿急、尿痛，无皮疹、出血点，无肌肉酸痛等，病初诊断为“上呼吸道感染”，经口服清热解毒药物等3天仍有发热，就诊于当地医院，查血常规大致正常，CRP升高，给予静点头孢西丁1周仍有发热，遂至上级医院感染科进一步就诊。完善相关辅助检查，胸部CT检查未见明显斑片影，抗核抗体阴性，支原体支原体检查阳性，考虑支原体感染不除外，因无床，建议转二级医院静点“左氧氟沙星”治疗，遂收入院。

入院后查血糖明显升高，故考虑合并糖尿病，给予皮下注射胰岛素控制血糖，完善相关检查。血常规：WBC 6.8*109/L，NEU% 78.7%；PCT 0.55ng/mL；ESR 63mm/h；尿常规：酮体2+，尿糖3+；便常规正常；痰检未见明显异常；结核杆菌r-干扰素释放实验阴性。

经左氧氟沙星静点后患者仍有反复发热，无呼吸系统感染症状，诉右季肋部偶有疼痛，发生于深吸气时，肝区无叩痛，完善腹部彩超检查考虑肝脓肿，转外科进一步治疗。考虑细菌性肝脓肿，经抗生素及外科引流后症状好转出院。

关于肝脓肿，我们需要了解：肝脓肿分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，细菌性肝脓肿（pyogenic hepatic abscess，PHA）是由于细菌经各种途径进入肝，在肝实质内滞留引起局部、全身炎症反应和肝实质病灶坏死液化形成脓腔，严重时可危及生命。常见的致病菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌，目前亚洲国家中，肺炎克雷伯菌已经取代了大肠埃希菌成为肝脓肿致病菌中的第一位。

肝脓肿临床多见且有一定的病死率，及时准确作出诊断并采取正确的处理方法具有重要意义。

临床表现可有不规则的脓毒性发热，肝区持续性疼痛，随深呼吸及体位移动而剧增。由于脓肿部位不同可以产生相应的呼吸系统、腹部症状。肝脏多有肿大，可有有局限性水肿及明显压痛。部分病人可出现黄疸。

PHA常见症状为发热、寒战、黄疸、腹胀等消化道症状，既往常合并有肝胆疾病或糖尿病，随着诊疗设备的进步，肝脓肿的诊断手段越来越多，误诊率在逐年下降。可是对于一些隐匿性肝脓肿的患者，如果抓不住临床特征，很难想到肝脓肿的可能，进而造成误诊。

以下辅助检查有参考诊断意义：血常规检查可见白细胞及中性粒细胞升高，阿米巴肝脓肿粪中偶可找到阿米巴包囊或滋养体，酶联免疫吸附（ELISA）测定血中抗阿米巴抗体，可帮助确定脓肿的性质。阿米巴肝脓肿可抽出巧克力色脓液；细菌性可抽出黄绿色或黄白色脓液，培养可获得致病菌。卡松尼皮试可除外肝包虫病。B型超声波检查对诊断及确定脓肿部位有较肯定的价值。X线检查可见右侧膈肌抬高，活动度受限，有时可见胸膜反应或积液。CT检查可见单个或多个圆形或卵圆形界限清楚、密度不均的低密区，内可见气泡。增强扫描脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为“环月征”或“日晕征”。

解放军总医院曾有一篇文献记载：96例均以FUO就诊，来诊后确诊时间平均2.3 d。糖尿病患者和肝胆疾病患者为细菌性肝脓肿发病主要因素。实验室检查中，有7例外周血白细胞不高，提示我们不能仅依据外周血白细胞的高低来判断感染情况，还要综合寻找感染证据。间歇热的发热特点区别于其他感染性疾病。间歇热是临床较为常见的一种热型，体温骤升可达39℃以上，持续数小时又迅速降至正常或正常水平以下，间歇数小时至数日又如此反复发作，常见于疟疾，急性肾盂肾炎等。教科书上描述化脓性疾病常见于弛张热，也有文献报道细菌性肝脓肿热型属弛张热。但本组肝脓肿病例中 61.46%为间歇热，可能与细菌入血形成脓毒症有关。病例中有肝胆相关疾病23例，占23.96%，糖尿病39例，占40.62%，提示糖尿病已成为PHA的重要因素。糖尿病患者易发生PHA的原因，可能与糖尿病患者蛋白质合成能力减弱而分解代谢加速，细胞免疫和体液免疫功能下降有关；另外，长期高血糖可抑制白细胞趋化和吞噬能力、高血糖利于细菌生长繁殖、糖尿病患者易合并胆管系统疾病，细菌易经血液循环或胆管进入肝而发生感染。

细菌性肝脏肿的预后取决于多种因素。老年患者预后较差；全身情况差合并营养不良，抵抗力差者预后差；多发性肝脓肿的病死率高，尤其是左右两叶均有脓肿的肝脓肿患者病死率更高；感染细菌毒性强且耐药的肝脓肿者预后差；原发病为败血症、脓毒血症者预后不良；引流不通畅者预后差。近10年来，随着诊疗水平的进步，病死率较前有明显下降，但仍高达5.8%—9%。

结合本例患者，患者发病症状不典型，早期未得到明确诊断，但仍应从患者深吸气时有右季肋部疼痛的主诉，结合热型，糖尿病的高危因素，查找到蛛丝马迹，明确诊断。

基于此病例，建议临床医师对不明原因发热病人，应提高对肝脓肿的警惕，常规完善腹部彩超检查，以免漏诊。