微量元素与脑卒中(3)

秦俊法

(中国科学院上海应用物理研究所，上海　201800)



微量元素与脑卒中(3)

秦俊法

(中国科学院上海应用物理研究所，上海201800)

摘要：脑卒中是目前中国最重要的公共卫生问题，正以其高发病率、高死亡率对我国造成巨大的社会、经济困难。从脑卒中的流行病学特征、脑卒中发病的危险因素、脑卒中患者的微量元素失衡及微量元素检测的临床意义四个方面阐述了微量元素与脑卒中的关系。

关键词：脑卒中；流行病学；危险因素；微量元素；中国

2脑卒中的危险因素

脑卒中的危险因素包括不可干预因素(如年龄、性别、民族等)、可干预因素(如生活习惯、病理状况等)和遗传因素(如家族史、基因多态性等)，这些因素的单独作用或相互作用影响着脑卒中的发病和进展。不同地区、不同类型的脑卒中危险因素及归因危险度也有差异。

2.1不可干预因素

中国人群[2]和欧美人群[5]的综合研究结果均表明，脑卒中发病率有随年龄增加逐渐增高的趋势，男性的发病率一般高于女性。刘敬霞等[14]于2009 — 2011年对宁夏地区410例脑卒中患者所作调查还表明，汉族患者的比例高于回族及其他少数民族患者(表13)。阿克博塔·阿历戈代等[15]对2009年缺血性脑卒中文献作了系统评述，共纳入10篇研究报告，涉及436 904例患者，其中7篇为随机对照研究、2篇代表性研究、1篇纵向研究，男性229 667例，女性207 237例。结果发现，男性发病年龄比女性早5.2岁(P<0.001)，并发现男性和女性的危险因素也不一样：男性的主要危险因素为饮酒(P=0.04)、吸烟(P<0.001)和高血脂(P=0.02)；女性的主要危险因素为高血压(P<0.001)和房颤(P=0.04)。

表13　宁夏地区脑卒中不可干预危险因素构成比

注：① 与男性比较：**P<0.01; ② 与汉族比较：△△P<0.01。

2.2可干预危险因素

(1) 发病的危险因素。2014年，有3篇中文文献分别对中国人群、亚洲人群和西方人群的脑卒中发病危险因素进行了系统分析。

高东旗等[16]对2003/1—2012/6国内发表的文献进行检索，共查到213篇，最终纳入8篇病例对照研究，累计病例5 466例，对照组10 473例，包括10个危险因素。通过筛选有8个因素进入综合评估模型(表14)。根据各危险因素四格表资料计算出的归因危险度百分比依次为：高血压病69.16%，糖尿病14.52%，高脂血症10.18%，家族史8.92%，心脏病7.45%，吸烟5.87%，饮酒5.33%，动脉硬化1.91%。

表14　中国人群脑卒中发病危险因素Meta分析结果

注：*P<0.05。

周亮等[17]检索了2013年9月前亚洲各国(中、印度、印尼、韩、新、马、泰、菲、越)和中国台湾地区人群脑卒中发病风险文献，共获1 290篇资料，最终纳入28篇，其中7个队列研究，21个病例对照研究，包含17个危险因素。总样本量68 012例，有6篇涉及缺血性脑卒中，4篇出血性脑卒中，18篇2种类型脑卒中。通过数据筛选，有10个危险因素进入Logistic综合评估模型。

周亮等[18]对发表于1989 — 2012年、来自英、俄、澳、德、芬、美、加、丹、瑞典等西方人群脑卒中循证数据的分析结果表明，在14个危险因素中有8个进入Logistic综合评估模型(表15)。在本次评估中，最终纳入15篇文献，其中10篇为队列研究，5篇为病例对照研究，共观察119 200个样本。15篇中有3篇针对缺血性脑卒中，12篇包括缺血性和出血性两类脑卒中。

(2) 复发的危险因素。从表14和表15可见，中国人群、亚洲人群和西方国家人群有共同的脑卒中发病危险因素。这些不仅是脑卒中的首发危险因素，也是脑卒中的复发危险因素。例如，李昕等[11]的研究表明，脑卒中患者房颤、糖尿病、高脂血症、高血压和吸烟是脑卒中复发的独立危险因素，其1年复发危险度(OR)分别为11.40、5.30、4.90、3.45和3.05；冯社军等[12]的研究表明，脑卒中的复发因素按相关强度排列分别为房颤、高脂血症、脑卒中家族史、高血压、吸烟(表16)。

表15　亚洲人群和西方人群脑卒中发病危险

注：① 表中仅列出有显著差异的因素；② 有“*”者为进入脑卒中综合评估模型的因素：亚洲人群有10项，西方人群有8项，后者还包括SBP 120～140 mmHg。

表16　脑卒中患者的1年复发危险因素分析结果

(3) 两类脑卒中危险因素比较。缺血性脑卒中和出血性脑卒中有不同的发病机制，它们的危险因素也略有差异。

刘敬霞等[14]在调查宁夏地区410例脑卒中危险因素构成比时发现，脑梗死患者的高脂血症、房颤的比例明显高于脑出血患者，而后者酗酒的比例则显著高于前者。高血压、糖尿病、血流变异常是共同的危险因素。

金意等[19]对2003 — 2005年通宁市6家医院收集的406例脑卒中患者所作的统计表明，年龄、吸烟、高脂血症对缺血性脑卒中发病的危险性更大，高血压、高血糖对出血性脑卒中发病的危险度高于缺血性脑卒中。

李立新等[20]对2005/1 — 2007/12河南新乡市612例门诊和住院脑卒中患者进行Logistic回归分析，结果相对于出血性脑卒中，与缺血性脑卒中显著相关的因素依次为：房颤、肥胖、高甘油三脂、脑卒中史、脉压增大、年龄>60岁和高尿酸。

由上不难看出，高脂血症、房颤、肥胖是缺血性脑卒中的最主要危险因素，而高血压、高血糖、酗酒是出血性脑卒中的最主要危险因素(表17)。

表17　缺血性脑卒中和出血性脑卒中危险因素比较(OR值)

注：① OR值为缺血性脑卒中相对于出血性脑卒中的频率比或由Logistic回归分析决定的优势比； ② *P<0.05,**P<0.01,***P<0.001。

2.3遗传因素

大量研究表明，遗传因素在脑卒中的发生、发展、结局和预后等方面发挥着不可忽视的作用[21]。

(1) 家系研究。国外KNOTTNERUS等(2011)在病例对照研究中发现，脑卒中家族史是腔隙性脑卒中的独立危险因素，多因素分析表明，其与双亲家族史、父亲或母亲家族史有着较强的关联，比值比(OR值)分别达6.49、4.00和5.40。EGUCHI等(2012)对日本22 763名男性和30 928名女性平均随访15.9年发现，若双亲有脑卒中病史，子代的脑卒中死亡风险将升高，多因素调整后的相对风险HR=1.25，归因危险度PAF=4.8%。

国内张林峰等[22]于1992 — 1994年对全国12组人群15 131例对象进行10.8年随访研究，发现在发生脑卒中事件的370例中，与父母双方均无脑卒中史者(“均无”)比较，父母一方有脑卒中史者(“仅一方有”)和父母双方均有脑卒中史者(“均有”)的相对危险度分别为1.83和4.01；在控制了年龄和性别后，相对危险度分别为1.74和3.61，而在进一步控制吸烟、饮酒、胆固醇、收缩压、空腹血糖、体质量指数等因素后，相对危险度分别为1.34和2.50。由此得出结论：父母有脑卒中史者具有发生脑卒中的较高危险性，父母双方均有脑卒中史者脑卒中发病危险的增加尤为显著。而且发现，无论是男性或女性，脑卒中事件发生率按照“均无”、“仅一方有”和“均有”的顺序逐次升高(表18)。

表18　父母脑卒中史与脑卒中事件发生率　单位：1/10万人年

注：与“均无”组比较：*P<0.05 ，**P<0.01。

(2) 遗传基因。脑卒中存在明显的遗传性，它包括多种基因和多个生理系统(表19)。有些基因涉及不同类型的脑卒中，有些基因在不同种族、不同地域的人群中发挥不同的作用。例如：

表19　缺血性脑卒中的遗传易感基因

注：摘自文献[23]。

刘建平等[24]追索1994/7 — 2005/7发表的MTHFR基因与中国汉族人群脑卒中关系的文献，共检索到33篇，最终纳入17篇病例对照研究。Meta分析结果表明，以野生型CC基因型为参照，携带TT、CT基因型个体发生脑卒中的危险性分别为2.26和1.56，发生缺血性脑卒中的危险性分别为2.54和1.68，发生出血性脑卒中的危险性分别为2.26和1.44(表20)。

ARIYARATNAM等(2007)对涉及8个基因32 500人进行的Meta分析发现，APOE基因(OR=2.18)、ACE(I/O)多态性(OR=1.90)与非欧洲血统人群缺血性脑卒中有关，而FV Leiden Arg 506 Gin(OR=1.33)、MTHFR C 677 T(OR=1.33)、PT G 20210 A(OR=1.44)和ACE(I/O)多态性与欧洲人群缺血性脑卒中相关联[21]。

表20　MTHFR基因多态性与脑卒中的关系

注：① 累计病例数1 369，累计对照例数1 452；② 以野生型CC基因型为参照；③ TT+CT — 携带至少1个突变基因型的个体，TT或CT — 携带TT或CT突变基因型的个体。

吕雅娟等[25]探讨了中国汉族人群CBS基因T 833 C、844 ins 68多态性与缺血性脑卒中发病的相关性，最终纳入8篇相关文献。结果发现CBS T 833 C 基因多态性可能与山东缺血性脑卒中相关：在4篇研究CBS T 833 C基因多态性的文献中，山东亚组携带CT+CC基因型个体(以TT型基因为参照)的OR为5.09(95% CI=2.63～9.53，P<0.000 01)，而非山东亚组中，携带CT+CC 个体的OR为0.95(95% CI=0.60～1.50，P=0.82)。对4篇研究CBS 844 ins 68基因型多态性的文献分析结果表明，该基因多态性与中国汉族人群缺血性脑卒中发病不相关：OR=1.20，95% CI=0.72～1.99，P=0.49。

参考文献：

[14]刘敬霞,李建生,牛阳,等.宁夏地区脑卒中危险因素构成状况及发病特点研究[J].辽宁中医杂志,2012,39(8):1485-1487.

[15]阿克博塔·阿历戈代,阿尔帕提·阿不力提步,杨新玲,等.性别差异与卒中关系的系统评价[J].新疆医科大学学报,2013,36(12):1782-1787.

[16]高东旗,张洪达,李宏,等.中国人群脑卒中发病危险因素Meta分析[J].解放军医药杂志，2014，26(5)：58-61.

[17]周亮,程迪祥,张彦琦,等.脑卒中发病风险logistic回归综合评价模型研究—基于亚洲人群研究数据[J].重庆医科大学学报,2014,39(4):446-450.

[18]周亮,程迪祥,刘岭, 等.基于西方人群循证数据的脑卒中发病风险的系统分析[J].第三军医大学学报,2014,36(8):825-829.

[19]金意,鞠忠,乔大伟,等.缺血性和出血性脑卒中危险因素对比分析[J].中国公共卫生,2008,24(3):285-287.

[20]李立新,李琳琳.缺血性和出血性脑卒中危险因素分析[J].郑州大学学报:医学版,2010,45(2):313-315.

[21]王雪茵,胡永华.脑卒中病因流行病学的家系研究[J].中华流行病学杂志,2013,34(6):647-649.

[22]张林峰,武阳本,李莹,等.中国人群父母脑卒中史与脑卒中发病关系的前瞻性研究[J].中华流行病学杂志,2007,28(11):1060-1063.

[23]杨天鹏.Meta分析在脑卒中基因多态性研究中的应用进展[J].中国康复医学杂志,2006,21(10):944-946.

[24]刘建平,程锦泉,彭绩,等.中国汉族人群MTHFR基因多态性与脑卒中易感性关系的Meta分析[J].疾病控制杂志，2007，11(1)：30-32.

[25]吕雅丽,李俊枝,米明仁,等.CBS基因多态性与中国人缺血性脑卒中的关系的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2010,10(6):674-677.

(待续)

Trace Elements and Stroke(3)

QIN Junfa

(Chinese Academy of Sciences Shanghai Institute of Applied Physics, Shanghai 201800, China)

Abstract：At present,stroke is the most important health problem in China,which causes huge social and economic difficulties to our country,carries with its substantial morbidity and mortality. Epidemiological characteristics of stroke,risk factors for stroke and the trace elements imbalance of stroke patients,as well as clinical significance for detecting trace elements,from these four aspects,we expounded the relationship between the trace elements and cerebral apoplexy.

Key words:stroke; epidemiology; risk factors; trace elements; China

中图分类号：R 743.3

文献标识码：A

文章编号：1006-446X(2016)04-0001-06

收稿日期：2015 - 08 - 24