人工流产术后患者痛阈变化研究

李红芳， 刘永哲， 马亚群， 郭文治， 高明龙*

(1首都医科大学附属北京地坛医院妇产科，北京　100015； 2北京军区总医院麻醉科; *通讯作者，E-mail：gaominglongg@163.com)



人工流产术后患者痛阈变化研究

李红芳1， 刘永哲2， 马亚群2， 郭文治2， 高明龙2*

(1首都医科大学附属北京地坛医院妇产科，北京100015；2北京军区总医院麻醉科;*通讯作者，E-mail：gaominglongg@163.com)

摘要：目的探讨人流术后痛阈的变化及意义。方法人工流产术患者230例，在术前(T1)、术后2 h(T2)、7 d(T3)、15 d(T4)、30 d(T5)不同时间用针刺方法测定压痛阈和预期疼痛耐受值。结果与T1比较，T2和T3时痛阈和预期疼痛耐受阈显著下降(P<0.01)，T4时痛阈恢复到术前水平(P>0.05)；T4和T5时预期疼痛耐受阈显著高于术后T2和T3时水平(P<0.01)，但没有恢复到术前水平(P<0.01)。结论人工流产术能够引起患者痛阈和预期疼痛耐受阈降低，产生全身性的痛觉过敏，人工流产手术患者应该采用适当的镇痛/镇静措施。

关键词：人工流产;痛阈;疼痛耐受阈;痛觉过敏

人工流产术是计划外妊娠者或无法继续妊娠者的最终解决手段之一，在全球，每年有4 200万的女性施行人工流产术[1,2]，手术不可避免地给患者带来不同程度的疼痛和心理创伤。目前关于人工流产术的研究多集中在镇痛药物[3]、麻醉方式[4]的选择上，手术创伤本身对患者痛阈的影响研究却甚少。本研究旨在探讨人工流产术患者术后疼痛阈值、预期疼痛耐受阈的变化意义及应对策略。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究经首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会批准，观察本院2013-05～2015-02主动要求人工流产术患者230例，这些患者拒绝使用无痛技术并签署知情同意书，孕史6-9周，ASAⅠ-Ⅱ，术前准备各项检查无手术禁忌。排除标准：有多次人工流产术史的患者、围术期使用各类镇痛药和/或镇静药的患者、发生子宫穿孔、漏吸等情况者。

1.2方法

所有患者术前禁食水4 h，妇科手术由同一术者进行操作，术中不使用无痛技术及镇痛药物。测定患者术前(T1)、术后2 h(T2)、7 d(T3)、15 d(T4)、30 d(T5)5个时间点的疼痛阈值、患者的预期疼痛耐受阈。

1.2.1疼痛阈值的测定使用手持式压力测痛仪(SLY-HFM，北京恒瑞天创机电设备有限公司)测定疼痛阈值(pressure pain threshold)，由同一人负责测定。开机后，选择测试单位为“g”，使用“峰值”功能，将显示屏的数据“置零”，并保持相同的测试角度进行测试，被测试者喊“痛”时，将测痛仪撤离，记录显示数值，每个时间点测试三次，间隔1 min，三次的平均数值为本次的痛阈值。测试部位为左前臂内侧腕横纹中点近侧3 cm。

1.2.2预期疼痛耐受阈的测定[5]视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)是将疼痛的程度用0-10共11个数字表示，0表示无痛；3以下表示有轻微的疼痛，能忍受；4-6时，疼痛可影响睡眠，但尚能忍受；7-10时，疼痛难忍，影响食欲，不能睡眠，需要镇痛措施。在上述不同时间点询问患者：您自己感觉能够耐受的最大疼痛是多少？患者根据自身情况在这11个数字中挑选一个数字代表预期疼痛耐受阈。

1.3统计学处理

2结果

2.1手术及调查

230例患者全部完成人工流产手术，平均手术时间为(7.55±2.06)min，术后第7天有1例患者失访，术后第15 d另有6例患者失访，有2例患者因再次手术退出观察，术后第30 d有2例患者失访，共219例患者完成全部的研究观察。

2.2各时间点痛阈和预期疼痛耐受VAS评分比较

人工流产术后，患者痛阈较术前显著下降，差异有统计学意义(P<0.01)；术后15 d痛阈有所恢复，但仍低于术前水平，差异有统计学意义(P<0.05)；术后30 d痛阈恢复到术前水平，差异无统计学意义(P>0.05)。患者预期的疼痛耐受VAS评分术后下降，一直到术后30 d，仍显著低于术前水平，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。痛阈和预期疼痛耐受的VAS评分趋势图见图1，图2。

表1各时间点痛阈和预期疼痛耐受比较

Table 1Comparison of pain threshold and expected pain tolerance at each time point

时间 痛阈(g)预期疼痛耐受术前(T1)461.12±28.786.92±1.32术后2h(T2)429.89±24.32*5.76±1.28*术后7d(T3)431.91±27.06*5.89±1.36*术后15d(T4)446.78±26.29*#6.18±1.48*#术后30d(T5)459.21±31.02#▲6.24±1.23*#

与T1比较，*P<0.01；与T2比较，#P<0.05；与T4比较，▲P<0.05

与术前比较，*P<0.01；与术后2 h比较，#P<0.05；与术后15 d比较，▲P<0.05图1　人工流产术前和术后痛阈变化趋势图Figure 1　The change trend of pain threshold before and after operation

与术前比较，*P<0.01；与术后2 h比较，#P<0.05图2　人工流产术前和术后预期疼痛耐受阈变化趋势图Figure 2　The change trend of expected pain tolerance after operation

3讨论

文献报道，人工流产术的患者尽管采用了各种各样的镇痛方法，但仍有许多患者感到不适，术后78%-97%的患者术中有中等程度的疼痛[4,6]。但是，无痛人流术意味着麻醉费用和住院费用的增加，相当一部分患者因此拒绝使用无痛技术。

根据国际疼痛协会的定义：疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤有关的不愉快的主观感觉和情感体验。从定义中知道，疼痛不只是一种感觉，它还包含情感和认知成分，具有非常强烈的主观色彩。人体对伤害性刺激的感知差异、对伤害性刺激的注意、预期和记忆(本人疼痛记忆和对疼痛理解的记忆)的不同都影响疼痛的形成。疼痛程度的形成是患者身体、心理和社会因素综合的结果。遭受疼痛折磨经历的人对疼痛的恐惧往往大于一般人。本研究中的研究对象为首次施行人工流产术的患者，以避免多次手术对研究结果的影响。

痛阈是指受试者所能感受到痛觉到的最小刺激强度(伤害性刺激),机体痛阈的下降反映了其抗伤害效能的降低。压痛阈是最为常用的一种痛阈测定方法，相对客观地反映机体对压力刺激的最小痛感觉体验。疼痛耐受阈是受试者所能够承受的最大的刺激强度(伤害性刺激)，预期疼痛耐受阈则是综合了受试者对疼痛的认知和记忆、应对疼痛的信心、即时情绪的结果，其主观成分较多[7]。研究中，患者术前认为自己可以耐受最大疼痛强度是6.92±1.32，术后2 h降至5.76±1.28，术后30 d(6.24±1.23)仍然低于术前水平。

完善的神经传导通路是人工流产术产生疼痛的神经生物学基础。来自S2-S4副交感神经纤维分布子宫、阴道、韧带及筋膜等处,T10-L1交感神经纤维丛通过下腹下神经分布于子宫底和子宫骶韧带和卵巢血管处。这些神经分别传递来自宫颈、子宫体和阴道的感觉冲动(伤害性刺激)进入中枢[8]。手术所致子宫内膜损伤、宫颈管扩张及子宫肌肉收缩使疼痛信号传递增多；损伤组织中组织胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质和前列腺素等致痛物质释放增多[9]；同时，患者的恐惧、焦虑、悲伤、委屈等负面消极情绪使疼痛感觉增强[7]，患者出现痛觉过敏。在本研究中，选择腕部作为痛阈测定的部位，而不是手术部位的神经支配区域，腕部痛阈由(461.12±28.78)g降到(429.89±24.32)g，接近10%，表明患者术后出现了全身性的痛觉过敏，术后15 d痛阈仍未恢复到术前水平。

综上所述，人工流产术后患者不仅有腹部和会阴部位的不适与疼痛，还存在全身性的痛觉敏化，致使患者对伤害性刺激的耐受降低；手术对患者心理上的影响也不容忽视，患者术后易产生悲伤、失望、焦虑等负性情绪，在较长时间内对疼痛感到恐惧，从而应对疼痛的信心不足。因此，对没有禁忌的人工流产术患者，都应该提供必要的镇痛措施/药物，最好在全身麻醉后进行手术，避免手术操作的恶性刺激，并且术后提供必要的心理帮助。

参考文献：

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[4]Allen RH,Kumar D,Fitzmaurice G,etal.Pain management of first-trimester surgical abortion:effects of selection of local anesthesia with and without lorazepam or intravenous sedation[J].Contraception,2006,74:407-413.

[5]Myrvik MP,Drendel AL,Brandow AM,etal.A Comparison of pain assessment measures in pediatric sickle cell disease:visual analog scale versus numeric rating scale[J].J Pediatr Hematol Oncol,2015,37(3):190-194.

[6]Kan AS,Ng EH,Ho PC.The role and comparison of two techniques of paracervical block for pain relief during suction evacuation for first-trimester pregnancy termination[J].Contraception,2004,70:159-163.

[7]Weisberg MB,Clavel AL.Why is chronic pain so difficult to treat? Psychological considerations from simple to complex care[J].Postgrad Med,1999,106(6):141-160．

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[9]Dworkin RH,Backonja M,Rowbotham MC,etal.Advances in neuropathic pain:diagnosis, mechanisms and treatment recommendations[J].Arch Neurol,2003,60(11):1524-1534.

Study on changes of pain threshold of patients after artificial abortion

LI Hongfang1, LIU Yongzhe2, MA Yaqun2, GUO Wenzhi2, GAO Minglong2*

(1DepartmentofObstetricsandGynecology,AffiliatedBeijingDitanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China;2DepartmentofAnesthesiology,BeijingMilitaryGeneralHospital;*Correspondingauthor,E-mail:gaominglongg@163.com)

Abstract：ObjectiveTo investigate the changes and significance of pain threshold after artificial abortion.MethodsThe pressure pain thresholds were determined by acupuncture before surgery (T1) and 2 h(T2), 7 d(T3), 15 d(T4) and 30 d(T5) after operation in 230 patients undergoing artificial abortion, and the expected pain tolerance thresholds were assessed with visual analog scale.ResultsCompared with T1, the pain threshold and the expected pain tolerance threshold at T2 and T3 significantly decreased(P<0.01), and the pain threshold at T4 increased to the level before operation(P>0.05). Expected pain tolerance thresholds at T4 and T5 were significantly higher than that at T2 and T3(P<0.01), but it was still significantly lower than the preoperative level(P<0.01). ConclusionSurgical abortion can decrease the pain threshold and expected pain tolerance threshold，and induce the systemic hyperalgesia. Appropriate analgesia/sedation measures should be used in patients undergoing artificial abortion.

Key words:abortion;pain threshold;pain tolerance threshold;hyperalgesia

[收稿日期：2015-11-25]

作者简介：李红芳，女，1973-09生，本科，副主任医师，E-mail:lihongfangs@163.com.

中图分类号：R614

文献标志码：A

文章编号：1007-6611(2016)02-0178-03

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.02.019

基金项目：北京市科技计划基金资助项目(Z151100003915089)