基本医保待遇支付与“三条线”关系考证——以濮阳市本级职工基本医保为例

武国丽 谢大为 李 森 李雪莹

（河南省濮阳市社会医疗保险处 濮阳 457000）

基本医保待遇支付与“三条线”关系考证
——以濮阳市本级职工基本医保为例

武国丽 谢大为 李 森 李雪莹

（河南省濮阳市社会医疗保险处 濮阳 457000）

2013-2015年，濮阳市本级职工医保出现了住院医疗费用、慢性病门诊费用、异地就医医疗费用、退休人员医疗费用全面上涨的风险，但医保基金运行依然实现了总体持续平衡、略有结余的管理目标。其中，起付标准、报销比例、支付限额“三条线”的合理设置发挥了关键性作用。建立收支平衡的基金管理机制，需要在扩大增量与激活存量、正确处理异地就医与本地就医、加强医保管理等方面下功夫。

基本医疗保险；收支平衡；三条线

建立健全稳定可持续的筹资和报销比例调整机制，是国家“十三五”规划纲要提出的要求。实现筹资与待遇支付的持续平衡，既要创新管理机制，改革职工医保个人账户等政策，也应坚守被实践证明的有效管理和政策措施，如基本医保的起付线、报销比例、支付限额，是社会医疗保险中的责任分担机制的载体或实现途径，只能合理设置，不可轻言放弃。

1 筹资与待遇支付情况

1.1 参保人数及基金收支

目前，市本级职工医保参保10.5万人，其中退休人员2.1万人，在职退休比为3.92∶1。用人单位缴费率为上年度职工工资总额的6%，职工为2%。退休人员不缴费。

2013-2015年,职工医保基金总体运行平稳，近三年基金收入年均增长率为10.7%，支出年均增长率为15.4%，高于收入增长率5.3个百分点；划入个人账户资金占基金收入的48.9%，2015年达到了51.9%；统筹基金收入年均增长率仅为2.2%，而统筹基金支出年均增长率则为7.2%，高于收入增长率5个百分点（见表1）。

表1 2013-2015年基金收支情况（单位：万元）

1.2 合理设置“三条线”

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理设置起付标准、报销比例、支付限额。

1.2.1 住院费用报销政策

不同级别医院住院医疗费用政策范围内起付标准及统筹基金报销比例为：

一级医院起付标准为300元，在职人员报销比例为90%，退休人员为95%；

二级医院起付标准为500元，在职人员报销比例为85%，退休人员为90%；

三级医院起付标准为750元，在职人员报销比例为80%，退休人员为85%；

经批准转诊到异地就诊的起付标准为750元，在职人员报销比例为75%，退休人员为80%；

一个年度内，最高报销限额为40万元，其中基本医保为11万元，大额医疗费用补充保险为29万元，报销比例统一为90%。

1.2.2 医疗费用支出情况

2013-2015年，医疗总费用年均增长率达到16.7%，高于同期职工医疗保险基金收入年均增长率（10.7%）6个百分点（见表2）。

表2 2013-2015年医疗总费用支出情况 （万元）

门诊慢性病费用年均增长率26.2%，高于同期统筹基金收入年均增长率（2.2%）24个百分点，次均费用虽然近三年基本持平，但就诊人次年均增长率达到了24.8%（表3）。

表3 2013-2015年门诊慢性病费用支出情况

住院费用年均增长率为13.1%，高于同期统筹基金收入年均增长率（2.2%）10.9个百分点，次均住院费用年均增长率为5.6%，住院人次年均增长率为7%（表4）。其中：

表4 2013-2015年住院费用支出情况

2015年，转外就医患者次均费用35067元，为本地住院次均费用9890元的3.55倍，每10.3名住院病人中就有1人转往市外医疗机构住院。2015年，转市外住院费用占总住院费用比例降低了8个百分点，但近三年转外市住院费用所占比例依然保持在25%以上（表5，表6），优质医疗资源分布不均衡是参保患病选择外地住院的主要原因，给统筹基金支出带来了较大压力。

1.2.3 退休人员医疗费用支出情况

2015年，参保人员平均住院率为12.0%，其中：在职为7.9%，退休为28.4%，退休人员平均住院率高于在职人员20.5个百分点（见图1）。

2015年，退休人员住院医疗费用支出8194万元，占住院医疗总费用的53%；住院6061人次，占住院总人次的48%；次均住院费用为13519元，比在职人员高出22.7个百分点，在职人员为11017元。

2 待遇支付高于基金收入增长原因分析

表5 2013-2015年本地住院费用支出情况

表6 2013-2015年转市外住院费用支出情况

图1 2013-2015年平均住院率变化情况

2.1 扩面征缴空间越来越小

2013-2015年，市本级职工医保参保人数分别增加5617人、4752人、2979人。在新增加的参保人员中，大中专院校毕业生占80%，过去普遍存在的用人单位少报参保人数、职工因对社会保险认识不足而逃避参保的现象基本消失。说明职工医保扩面的主要对象是新入职人员，由于经济下行，用人单位吸纳就业的能力有所下降，扩面征缴的空间变得越来越小。

2.2 在职退休比越来越小

参保总人数仅有20%的退休人员，却占用了48%的住院总人次，花掉了53%的住院总费用。提示我们研究应对老龄化的社会保险政策已成为当务之急。

2.3 异地就医现象蔓延

平均10个住院患者中就有1人转往市外，转外住院的次均费用高于本地3.5倍以上，占总住院费用的25%以上。这组数据说明异地就医已成为医保基金运行的主要风险之一，而医疗资源的合理配置是一个长期的过程，防范异地就医给基金运行带来的风险必须从长计议。

3 思考与建议

3.1 扩大增量与调整存量并举

扩面空间变小，并非没有空间。一方面，要及时把新增就业人员纳入参保范围，实现应保尽保，特别是数量众多、经营困难的中小微企业，容易发生少报缴费基数和中断参保现象，应成为经办机构重点关注对象；另一方面，亟待研究职工个人账户改革政策，激活这一存量资源，建议逐步降低个人账户划入比例，个人账户资金的增速与规模不应当超过统筹基金。

3.2 正确处理本地就医与异地就医的关系

提高基金使用效率、维护基金运行安全，应该坚持以本地就医为主、异地就医为补充。在异地就医的管理服务上，应该把及时结算与规范就医诊疗行为一并抓好，只强调“方便”而不强调“规范”失之偏颇，难免酿成基金支付风险。

3.3 加强医保管理，合理设置和坚守“三条线”

在住院费用、慢性病门诊费用、异地就医医疗费用、退休人员医疗费用全面上涨的情况下，濮阳市本级职工医保基金三年来能实现总体运行持续平衡，略有结余，起付线、报销比例、最高支付限额的合理设置发挥了关键性作用。无论支付制度怎么改革，“三条线”的合理设置都不可放弃，它是社会医疗保险制度中责任分担机制的载体，责任分担机制是社会医疗保险制度的核心机制，必须坚持，而且“三条线”的设置要以筹资水平为依据，贯彻“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则。

[1]金维刚.十三五：社保改革发展面临的形势与重点.中国社会保障,2015,257(12):8-13.

[2]朱波,周卓儒.人口老龄化与医疗保险制度:中国的经验与教训.保险研究,2010（1）：27-35.

[3]杨昌柳.我国医疗保险制度改革与医疗费用增长的有效控制. 经营管理者,2014（32）: 26-26.

[4]张伟,孟庆春,李云杰等.中原医疗工伤生育保险研究通讯2016,25(1):5-11.

[5]谢明明,王美娇,熊先军.道德风险还是医疗需求释放——医疗保险与医疗费用增长[J].保险研究,2016(1):110.

Research on the Relationship between Basic Medical Insurance Payment and "Threelines"---taking the practice of Employee Basic Medical Insurance of Puyang as an example

Wu Guoli, Xie Dawei, Li Sen, Li Xueying
(Department of Social Medical Insurance of Puyang, Henan,457000)

During the year of 2013-2015, there was risk in overall increasing of expenses in hospitalization, outpatient treatment for chronic disease, remote health care, and health care for retired employees. But the health insurance fund still achieved a goal of overall balance with a slight pro fi t. In them, the reasonable setting of "three lines", i.e., -the payment standard, the reimbursement ratio, the payment limitation-has played the key role. We have made efforts on establishing a fund management mechanism to balance the income and expenditure by extending increments and activating stocks, properly handling remote medical treatment and local medical treatment, and strengthening the management of medical insurance.

basic medical insurance, balance the income and expenditure, three lines

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-39-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.010

2016-4-15

武国丽，河南省濮阳市社会医疗保险处主任，主要研究方向：医疗保险政策、管理和服务。