造影剂肾病对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者短期预后的影响

陈丽媛，严华，陆永光，陈林

（广西省钦州市第二人民医院心血管内科，广西钦州535000）



造影剂肾病对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者短期预后的影响

陈丽媛，严华，陆永光，陈林

（广西省钦州市第二人民医院心血管内科，广西钦州535000）

摘要：目的初步评价造影剂肾病对冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）患者短期临床预后的影响。方法回顾性纳入自2010年1月-2014年12月期间于该院心血管内科住院并接受经皮冠状动脉内支架植入术的冠心病患者755例，并进行12个月随访。将所有纳入患者分为造影剂肾病组和非造影剂肾病组，并对其临床特点及12个月随访临床不良事件进行比较。结果755例患者中，男性466例，女性289例，发生造影剂肾病51例（6.8%）；与非造影剂组患者比较，造影剂肾病组有更多的高龄患者、吸烟患者、糖尿病患者以及急性心肌梗死伴休克患者，差异有统计学意义（P<0.01）。平均Syntax积分在造影剂肾病组为（33.6±10.6）分，非造影剂肾病组为（22.1±6.8）分；造影剂肾病组患者LVEF为（38.5±8.87）%，非造影剂肾病组患者为（42.76±4.35）%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。12个月随访的主要不良事件率在造影剂组患者中明显高于非造影剂组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示，造影剂肾病是冠心病患者12个月主要不良事件的独立危险因素。结论造影剂肾病的发生可应用于预测冠心病患者的短期预后。

关键词：造影剂肾病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；预后

当前，冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）导致的慢性心力衰竭在我国呈逐年上升的趋势，其患病率已达0.9%。冠心病的诊断及治疗已经取得长足的进展，随着经皮冠状动脉介入治疗术（percutaneous coronary intervention，PCI）在临床的广泛开展，冠心病患者的致死、致残率明显下降，患者的生存质量及预后得到明显改善。尤其对于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者，PCI已经成为首选的治疗方案[1]。现有数据显示，PCI数量在我国递增迅猛，但同时也带来新的挑战。随着接受造影剂诊断、治疗的患者人数增加，造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）的发生在临床工作中越来越常见，且日益受到临床心血管医师的重视。据统计，作为医院内获得性急性肾损伤的第3大原因，CIN可占所有急性肾损伤病因的12%[2]。其发生不仅延长患者的住院时间，增加医疗费用，还可能使得患者的预后不佳。因此，本研究旨在探讨是否CIN的发生可预测冠心病患者的12个月的死亡风险。

1　资料与方法

1.1研究对象

1.1.1纳入标准①年龄>18岁，性别不限；②诊断为冠心病的患者；③所有患者接受PCI治疗。

1.1.2排除标准①同时合并心肌病、瓣膜病以及先天性心脏病等；②经冠状动脉造影排除冠心病的疑似胸痛患者；③肿瘤患者；④慢性肝功能不全患者。

根据上述标准，自2010年1月-2014年12月，回顾性纳入广西省钦州市第二人民医院心血管内科住院并接受PCI治疗的冠心病患者755例。所有患者的诊断均由2名心血管内科高级职称医师确定。所有患者均被告知试验内容，并签署知情同意书同意配合出院后12个月的随访工作。

1.2研究方法

对所有纳入患者，在入院后首次接诊时即收集包括病史、危险因素、实验室检查及治疗情况等在内的临床资料。所有患者均给予当前指南规定的标准化治疗，如抗心绞痛、抗血小板聚集、调脂、控制血压、血糖及心力衰竭等。入院48 h内对患者行超声心动图检查。记录PCI术前肾功能情况，在PCI术后48～72 h复查肾功能。所有患者均根据其心功能情况给予水化治疗，即在接触造影剂前4～12 h以及PCI术后12～24 h连续给予0.9%氯化钠Nacl静脉滴注。对PCI术中情况进行记录，包括造影剂使用量、冠状动脉病变解剖情况、病变复杂程度（Syntax积分）以及支架植入等情况。CIN的诊断标准：在排除其他原因导致急性肾损伤的情况下，PCI术后48～72 h血肌酐（serum creatine，Scr）较PCI术前增加44μmol/L或较基础水平增加25%[3]。估算的肾小球滤过率（evaluated glomerular filtration rate，eGFR）根据我国2006年发布的公式计算：eGFR[ml/（min· 1.73 m2）=175×（Scr，mg/dl）-1.234×（年龄，岁）-0.179×（男性=1，女性=0.79）]。出院后以电话或门诊随访的形式对所有患者进行12个月的随访，记录患者的不良事件。

1.3随访事件

12个月主要临床不良事件（major adverse clinicalevents，MACEs）包括全因死亡、心肌梗死、再次血运重建PCI或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）和脑卒中在内的MACEs由3名独立的高年资心内科医师决定。心肌梗死定义为胸痛症状伴随对应心电图导联ST段改变以及心肌坏死标记物大于正常上限的两倍。冠状动脉再次血运重建定义为再次PCI或CABG，但不包括3个月内无症状的择期PCI。脑卒中定义为神经专科医生确定的永久性局部神经定位受损，或由CT或MRI证实的脑血管意外。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，对计量资料的分布用Kolmogorov-Smironov法进行正态性检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示。非正态分布的计量资料则采用中位数（M）及范围（Q1-Q3）表示。计数资料用频数、构成比表示。两组之间的均数比较用t检验（正态分布），多组之间比较则使用方差分析。若不符合正态分布，则两组之间均数的比较使用Mann-Whitney U检验，多组之间均数的比较用kruskal-Wallis H检验。计数资料的比较用χ2检验。多因素Logistic回归分析用来评价CIN的发生与死亡之间的关系，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1CIN患者的临床特点

共有755例患者接受PCI治疗的冠心病纳入本次研究，平均年龄（63.3±11.3）岁，平均左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为（41.2±15.8）%。入院平均eGFR为73.5[ml/（min·1.73m2）]。平均造影剂使用量（141.5±19.5）ml。CIN的发生率为6.8%。根据是否发生CIN，将患者分为两组进行比较。年龄、吸烟、糖尿病、AMI伴休克、造影剂剂量、syntax积分、LVEF以及eGFR在两组之间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1　CIN组与非CIN组患者临床特征比较

2.2随访结果资料比较

所有患者随访12个月，其中39例患者在随访期间发生MACEs。与非CIN组比较，CIN组MACEs率明显增加（4.4% vs 15.6%，P<0.01）。如表2所示，全因死亡、心肌梗死、再次血运重建以及脑卒中发生率在CIN组明显高于非CIN，差异有统计学意义。

2.3CHF患者死亡危险因素分析

利用多因素Logistic回归模型进一步分析，在校正SYNTAX积分、心率、LVIDd、NYHA心功能分级、ACEI/ARB使用、eGFR以及NT-proBNP后，CIN的发生对12个月MACEs有影响（P<0.01）。

表2　CIN和非CIN患者临床不良事件比较　例（%）

表3　CIN与MACEs的多因素Logistic回归分析结果

3　讨论

随着社会经济的发展，人口老龄化及城镇化进程的加速，我国心血管病危险因素流行趋势呈明显上升态势，导致了冠心病的发病人数显著持续增加。根据《中国卫生和计划生育统计年鉴2014》数据表明，2013年城市居民冠心病死亡率为100.86/10万，农村居民为98.68/10万。然而，随着冠心病介入治疗的广泛开展，CIN发生率在临床工作中明显增加，已经成为医院获得性急性肾损伤的重要病因之一。作为PCI术严重并发症之一，CIN具有较高的致死、致残率，严重影响PCI对冠心病患者的疗效，因而日益受到临床心脏病医师的广泛关注。现有研究认为，早期危险因素评估、早期诊断以及早期预防对CIN的防治非常重要。目前认为，慢性肾功能不全与其他因素如高龄、低钠、高钾、贫血、严重左室收缩功能障碍以及女性等，可影响冠心病患者的预后。作为一种严重危害患者健康的临床综合征，冠心病导致的心力衰竭不仅仅表现为心脏功能的下降，同时也多伴有其他器官的功能障碍，进而形成一个复杂的综合体，影响并制约预后转归。本研究结果表明，与非CIN患者比较，CIN患者较非CIN患者中有更多的吸烟者和糖尿病患者，提示传统心血管危险因素可能同时是CIN危险因素。众所周知，作为慢性肾功能不全的常见病因，糖尿病的存在使得冠心病患者接受造影剂检查时发生CIN风险增加[4]。

值得注意的是，即使接受最优的药物治疗，与非糖尿病患者比较，糖尿病患者往往不能达到完全血运重建，这在肾功能受损的患者中更为普遍。而既往研究已经证实，完全血运重建是影响冠心病患者预后的独立预测因子[5]。本研究还发现，CIN患者冠状动脉病变较非CIN患者更为弥漫和复杂，同时CIN患者较非CIN患者使用了更多的造影剂。不难理解，冠状动脉病变的复杂程度与造影剂用量之间应该是一种正相关关系，而更多剂量造影剂的使用无疑增加CIN发生的风险。SYNTAX积分作为冠状动脉病变有力的评价工具，已广泛应用于冠心病患者的临床诊断、预后评价以及治疗决策制定。已有研究表明，SYNTAX积分可有效预测CIN的发生[6]。与本研究一致，发生CIN的患者明显较非CIN患者具有更高的SYNTAX积分，SYNTAX积分的增高可显著增加患者短期的不良事件发生率。其机制可能在于CIN后可继发引起高血压、高同型半胱氨酸血症、氧化应激、血脂紊乱以及炎症反应，而这些激发因素均可导致动脉粥样硬化[7]。此外，在肾损伤的患者中，冠状动脉钙化及顺应性明显下降，这可能与肾功能受损后钙磷代谢相关。在肾功能严重受损患者中，冠状动脉明显钙化可达30%，患者的死亡率也随之增加[8]。在临床实际工作中，eGFR是术前评估CIN风险的主要工具，本研究发现，CIN患者有更低的eGFR。此外，CIN中的左室功能障碍更为严重，可能与长期慢性心肾之间的交互作用相关。综上，CIN的发生可能是多重危险因素的长期累积以及多器官功能障碍之间交互作用的综合结果。

作为急性肾损伤中的一种，CIN可能通过多种途径影响着冠心病患者的预后。一方面，多重危险因素可能共同参与CIN与冠心病发生、发展。例如高龄、吸烟、高血压以及糖尿病等不仅多见于冠心病患者，也同样是肾功能易损的危险因子[9]。研究表明，既往肾功能不全、糖尿病是CIN的高危因素；CHF、高血压、组织缺氧、脱水、造影剂大量使用以及72 h内反复造影剂使用是CIN的中危因素；而年龄、吸烟、高胆固醇血症则是CIN的低危因素。值得注意的是，其中诸多危险因素也同样是冠心病患者预后不佳的预测因子[10]。不难理解，上述多重因素的同时暴漏及相互作用可能会产生叠加或倍增效应，尤其是同时存在于心、肾两个器官功能障碍时。由此可见，在CIN患者中，早期识别及积极管理多重危险因素尤其意义重大。本研究中CIN患者中冠状动脉病变更为复杂，其机制可能在于CIN后可继发引起高血压、高同型半胱氨酸血症、氧化应激、血脂紊乱以及炎症反应，而这些激发因素均可导致动脉粥样硬化[10]。此外，在肾损伤的患者中，冠状动脉钙化及顺应性明显下降，这可能与肾功能受损后钙磷代谢相关。有研究表明，严重的肾功能受损患者中，冠状动脉明显钙化可达30%，患者的死亡率也随之增加[11]。值得注意的是，在合并糖尿病的冠心病患者中，即使接受最优的药物治疗，由于冠状动脉病变复杂程度的限制，其完全血运重建率明显低于非糖尿病，其中在肾功能受损的患者中尤其如此。既往研究已经证实，完全血运重建是影响冠心病患者预后的独立预测因子。本研究随访结果表明，CIN患者发生MACEs的比例明显高于非CIN患者。多因素回归分析显示，CIN是冠心病患者12个月MACEs增加的独立危险因子。其潜在的原因可能归结为合并多重危险因素的叠加或倍增效应以及心肾功能障碍的交互影响。包括CIN在内的肾损伤可导致全身微炎症反应和氧化应激状态，进而导致肾功能恶化，并增加冠心病患者病死率。同时，在急性肾损伤中产生的大分子代谢毒素可通过诱发氧化应激和炎症反应加速冠心病的发展，并恶化预后。基于目前研究结果，早期识别CIN的危险因素，积极管理，优化药物治疗，减少造影剂使用量及频次以及尝试多种药物的预防治疗仍是今后临床工作和研究的重点内容。

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（张蕾编辑）

Impact of contrast-induced nephropathy on short-term prognosis of patients with coronary heart disease

Li-yuan Chen, Hua Yan, Yong-guang Lu, Lin Chen
(Department of Cardiovascular Medicine, the Second People's Hospital of Qinzhou, Qinzhou, Guangxi 535000, China)

Abstract:Objective To evaluate the impact of contrast-induced nephropathy (CIN) on short-term prognosis of patients with coronary heart disease. Methods Total 755 patients with coronary heart disease who received percutaneous coronary intervention from January 2010 to December 2014 were involved in this study, and major adverse cardiovascular events (MACEs) of 12 month were recorded. All subjects were divided into CIN and non-CIN group, the characteristics and MACEs were compared between these two groups. Results There were 466 males and 289 females, among those 51 cases (6.8%) had CIN. Compared with non-CIN group, the patients in CIN group were much older, and had more active smokers, diabetes, acute myocardial infarctions and cardiac shocks, and the differences were significant. The SYNTAX score was (33.6±10.6) in CIN group, and (22.1±6.8) in non-CIN group. Left ventricular ejection fraction was (38.5±8.87)% in CIN group, and (42.76±4.35)% in non-CIN group, and the difference was significant (P < 0.01). The MACEs of 12 months was significantly higher in CIN group than that in non-CIN group (P < 0.05). The multiple Logistic regression analysis revealed that CIN was the independent risk factor of poor prognosis in patients with coronary heart disease. Conclusions CIN could be applied to predict short-term prognosis of patients with coronary heart disease.

Keywords:contrast induced nephropathy; coronary heart disease; prognosis

收稿日期：2015-10-21

文章编号：1005-8982（2016）08-0071-05

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.08.015

中图分类号：R541.4

文献标识码：B