用药后咳嗽，当心“药咳”

李定国

【病例】

患者男性，45岁，高血压病，血压一般在170～180/90～100mmHg，曾服用复方降压胶囊、心痛定等药物，血压控制不理想，改服卡托普利25毫克/次，每日3次。服药半月后，血压维持在130/85mmHg左右，但出现干咳，夜间为重。查X线胸片、血液分析等均正常，后口服抗生素、咳必清、必嗽平等药物治疗无效，进一步查肺部CT未见异常。停用卡托普利1周后咳嗽症状消失。半年后复用卡托普利，咳嗽症状再发，换用血管紧张素Ⅱ受体阻断剂氯沙坦口服，血压控制好，未有咳嗽出现。

服药致咳，我们称之为药源性咳嗽，简称为“药咳”。自从血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应用于临床以来，由这类降压药的代表卡托普利引起的“药咳”已经比较常见。最令人难忘的是2008年4月，台湾一男子咳嗽不止，竟然把3根肋骨咳断。医生嘱其停用卡托普利后，咳嗽旋即改善。

其实，引起咳嗽的药物不仅是卡托普利。据有关资料称，目前已经发现有100多种药物可以“伤肺”，如药物性肺炎、药物性哮喘、药物性肺水肿、药物性肺间质病变等，大部分的药物性肺损伤都会伴有咳嗽。

13类药物易引起咳嗽

一般认为，引起“药咳”的机制主要有3个方面：1.药物在肺组织的高浓度摄取和活性代谢产物在肺部聚积，导致肺局部毒性反应；2.药物在肺部的急、慢性过敏反应；3.药物引起炎性介质在肺部蓄积导致咳嗽。毒性反应和过敏反应常存在于一种药物的发病机制中，可引起肺炎、肺间质病变、肺水肿等肺损害。

引起咳嗽的药物较多，主要有以下13类：

1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；2.抗心律失常药；3.降压利尿剂；4.β受体阻滞剂；5.抗菌药；6.抗肿瘤药及免疫抑制剂；7.抗凝血药；8.麻醉药；9.金制剂；10.抗癫痫药；11.抗过敏药；12.抗精神失常药；13.中药制剂。

其中以ACEI类的卡托普利、抗心律失常药的胺碘酮、抗肿瘤药的博来霉素及抗菌药呋喃妥因多见。

几种常见的“药咳”

1. ACEI类所致“药咳”

在降压药中具有“药咳”副作用的药物最常见的是ACEI类，包括卡托普利、依那普利、苯那普利等，这类药物引起咳嗽的发生率为10%～20%，其中剧咳的发生率为0.7%～6%。

特点：此类“药咳”为阵发性干咳，或伴有少许白痰的咳嗽，最早可出现在服药后1天，但多出现在服药后1周左右，伴有咽部发干，多在夜间或平卧位时加重。多数病例“药咳”发生较隐匿，咳嗽发生在服药之后，其他症状消失而咳嗽持续存在。女性和不吸烟者服用ACEI后更容易引起咳嗽。

治疗：A C E I类引起的咳嗽在停药后可逐渐减轻，一般4周内可恢复正常，不需药物治疗。若咳嗽症状较严重，可在医生指导下选服消炎痛、舒林酸、吡考他胺、氨茶碱或吸入糖皮质激素、色甘酸钠，都可以明显减轻症状。补充铁剂（如硫酸亚铁）也可使ACEI“药咳”减轻。研究证明，ACEI类药物可致支气管上皮细胞产生一氧化氮增加一种致炎物质，从而引起干咳，补充铁剂可以减轻与ACEI相关的咳嗽。

此外，在不停ACEI的情况下加用异丙嗪12.5～25毫克/天，也可缓解咳嗽。

2.胺碘酮所致“药咳”

胺碘酮是常用的抗心律失常药。胺碘酮引起肺毒性的发生率为4%～6%，随着患者年龄增大、用药量增大或疗程延长，肺毒性的发生率增高。

特点：胺碘酮所致肺毒性多为肺间质病变，典型变化为肺泡炎和肺间质纤维化，也有少数表现为细支气管炎。最早期的表现是剧烈干咳，随着病情进展可出现发热、乏力、体重下降、胸痛、呼吸困难、呼吸衰竭甚至死亡。大多数患者在病变部位可闻及高调爆裂音，偶有胸膜摩擦音。X线胸片早期表现为局部或弥漫性的浸润，以后逐渐出现肺纹理增粗甚至网格样改变。

治疗：发现胺碘酮致“药咳”后，轻度者可以减少剂量，并观察肺部情况，重度者须立即停药。症状明显者，或需持续使用胺碘酮者，可以联合口服糖皮质激素来缓解不良反应。症状轻微者不需用激素治疗。目前临床主张使用小剂量维持，以降低肺毒性的发生率。

3.博来霉素致“药咳”

博来霉素是抗癌化疗药物中较易引发肺损伤的药物之一，肺损伤也是博来霉素最严重的不良反应，发生率为2%～40%。

特点：主要表现为干咳、呼吸困难，常伴有发热。病理变化主要表现为局灶或弥慢性间质性肺炎和肺纤维化。本品引起的肺毒性常在停药数周、数月甚至数年后出现，可以结合病史、用药情况、临床表现及X线胸片作出初步诊断，确诊需经肺组织病理学检查。

治疗：博来霉素引起的肺损害是不可逆的，故应严格控制用药剂量、疗程，并监测血药浓度。发生肺损害后须立即停药，可以静脉应用糖皮质激素抑制纤维母细胞的活性，减少渗出，同时给予低流量吸氧，缓解呼吸困难的症状。

4.呋喃妥因所致“药咳”

呋喃妥因是治疗尿路感染的常用药，服用本品引起的肺部损害并非罕见。其不良反应中肺毒性占25%～49%。

特点：其主要表现为急性间质性肺炎，考虑为过敏机制引起。一般症状为咳嗽和呼吸困难，此外也可出现胸痛、乏力，肺部可闻及湿啰音。急性呋喃妥因性肺炎可以在服药1个月内出现，常伴有嗜酸粒细胞增多，而慢性发作多在用药6个月以上出现。X线胸片的表现为间质性肺炎和肺间质纤维化。在使用呋喃妥因治疗超过6个月时应该考虑有肺毒性的可能。

治疗：停药，可以口服糖皮质激素和抗组胺类药物来缓解症状。