服用消心痛有讲究

王敏

【生活实例】

◎谢老师年过花甲，发现高血压有十多年了。退休之后，她偶然会有胸闷、胸痛症状。上周，她去医院做了个冠状动脉CTA检查（冠状动脉增强CT检查，即CT冠状动脉血管成像），提示冠状动脉前降支和回旋支有斑块形成，狭窄程度约为50%。医生给她开了消心痛（硝酸异山梨酯）等药物。回家后，她遵照医嘱吃药，之后头部隐隐作痛，只好第二天又去医院就诊。医生说，头痛是消心痛这种药物引起的，建议她减少消心痛的剂量，再吃一段时间，看看能否耐受这种药物。谢老师很疑惑，原本就有不明显的心脏症状，现在吃药又增加了头痛，医生不但不给换药，还让她坚持再服一段时间，这究竟是为啥？

◎38岁李老师，身体一直不好，近年来多次因劳累过度或情绪激动突发心前区压榨性疼痛、胸闷。到市内一家三甲医院心内科诊治，医生诊断为冠心病、稳定型心绞痛。为预防心绞痛发作，医生给他开了消心痛，要他每日3次，每次10毫克，餐前服用。服药两个多月，以往时不时来“捣乱”一下的心绞痛发作次数明显减少，程度也明显减轻，李老师心中暗喜，心想这药可谓名副其实，蛮管用的。可是，转眼三四个月过去，李老师觉得吃消心痛的效果不像以前那样灵了。在医生的建议下，他将每次剂量增加为20毫克，但效果却越来越差。这究竟是何原因呢？

消心痛又称硝酸异山梨酯，与硝酸甘油同为硝酸酯类抗心绞痛的代表药物。无论血管内皮细胞是否受到损伤，硝酸酯类药物均可有效扩张血管。硝酸酯类舒张血管的作用是剂量依赖性的：小剂量服用时扩张静脉；中等剂量时选择性扩张较粗的冠状动脉血管，改善缺血心肌的血流灌注；大剂量时可扩张冠状动脉小血管，降低心脏负荷。除此之外，硝酸酯类药物还可以抑制血小板聚集、抑制白细胞黏附于血管内皮、降低血管内皮细胞的氧化张力以及拮抗脂蛋白的氧化作用，同时发挥抗动脉粥样硬化的效应。

硝酸酯类药物的常用剂型包括口服片、舌下含片以及静脉制剂等。常见的口服硝酸酯类有长效制剂，如消心痛；缓释剂型，如欣康、长效异乐定等；短效制剂，如用于急救的硝酸甘油片。其中，消心痛因价格低廉，疗效确切，是目前最常用药物，口服30分钟见效，舌下含服2～3分钟见效。临床上常用于预防和缓解急性心绞痛发作。

遗憾的是，一些患者在使用消心痛时存在很多不正确、不规范之处，值得引起注意。消心痛最为明显的副作用是头痛，发生率为20%～30%。但头痛也是药物起作用的一个标志。此外，尚可见面部潮红、灼热感、恶心、眩晕、出汗甚至虚脱等反应。如果服药同时饮酒，会增加皮炎等不良反应。长期服用消心痛可出现耐受性。各种不同类型硝酸酯类药物之间还会发生交叉耐药性。

鉴于消心痛存在上述副作用，建议患者在服药时注意以下事项：

1. 逐步加量，消除头痛。部分患者服用常规剂量的消心痛后，由于头部血管扩张，可出现头痛、头胀症状。如果患者能够忍受，可继续使用常规剂量治疗，一般用药1～2周后，不适症状会逐渐消失。如果头胀、头痛症状难以忍受，可采取能忍受的小剂量（如1/4片、1/3片），待适应之后，再一点点逐渐增加至常规剂量，增量过程可以慢慢来，切忌操之过急。这个过程往往需要1～2个月甚至更长时间。若患者同时服用阿司匹林，可能会缓解消心痛引发的头痛。

2. 间断服药，避免耐药现象。有些患者最初服用消心痛效果不错，但长期使用后效果越来越不明显，其原因是产生了耐药现象。其实，不仅仅是消心痛，所有硝酸酯类药物均存在耐药现象。这类患者可采用每隔6小时服药1次的用药方法，每天服药2～3次，中间有长达10小时以上的间隔时间，使血浆中有一个药物间歇期，以恢复对消心痛的敏感性。

3.凌晨服药，防止晨起心绞痛。清晨是发生心肌缺血和心绞痛的高发时间段，这与早晨血压生理性升高伴心率加快等因素使心肌耗氧量增加有关。早晨起床前服用消心痛，可有效松弛血管平滑肌，降低心肌耗氧量，防止清晨心肌缺血及心绞痛发作。

4. 舌下含化，用于急救。很多人知道硝酸甘油片舌下含服能迅速缓解心肌缺血，其实，消心痛也可用于治疗心绞痛急性发作。虽然起效时间不如硝酸甘油快（2～3分钟见效），但作用时间更为持久（能维持4小时左右）。同时，消心痛药物稳定性比硝酸甘油片好，不易失效，故可作为常备的心绞痛急救药物。但需注意，消心痛用于急救时，必须将药片咬碎后舌下含化，才能迅速起效。

5. 消心痛禁用于青光眼。消心痛还禁用于严重低血压、急性循环衰竭、肥厚梗阻型心肌病、缩窄性心包炎或心包填塞、严重贫血、颅内压增高、原发性肺动脉高压、对硝基化合物过敏者。