湖南城乡居民大病保险实施效果及思考——基于郴州市城乡居民大病保险试点

吕兴元刘运良

（1湖南省医疗工伤生育保险研究会 长沙 410004；2湖南省医疗工伤生育保险管理服务局 长沙 410004）

湖南城乡居民大病保险实施效果及思考
——基于郴州市城乡居民大病保险试点

吕兴元1刘运良2

（1湖南省医疗工伤生育保险研究会 长沙 410004；2湖南省医疗工伤生育保险管理服务局 长沙 410004）

湖南城乡居民大病保险试点取得初步成效。大病保险基金保持平衡，患者负担进一步减轻。随着大病保险的推进，需要进一步明确其功能定位和属性；适当提高筹资标准，调整起付标准和报销比例，降低患者实际医疗费负担；深入推进城乡基本医保制度整合，壮大基金规模，降低运行成本。

大病保险；效果；定位；整合

湖南省大病保险坚持城乡统筹、政策联动，实行“七个统一”，即统一市级统筹、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台[1]。自2013年在郴州市等地启动试点以来，进展顺利，商业保险机构认真履行合同，定点医疗机构积极参与，在确保居民及时享受大病医疗待遇的同时，大病保险资金有结余。

1 城乡居民基本医疗保险运行情况

2013年，郴州市城乡（镇）居民参保人数69.52万人，参保率为98%。城乡（镇）居民的筹资标准为380元/人•年，其中个人缴费标准为60元/人•年，各级财政补助320元/人•年。统筹基金年度内最高支付限额为10万元。不同级别医院的住院起付标准为三级医院800元、二级医院600元、一级医院200元、乡镇卫生院100元。住院报销比例为三级医院55%、二级医院70%、一级医院75%、乡镇卫生院90%。2013年统筹基金收入28975.5万元，支出22178.2万元（住院医疗19707.1万元、门诊统筹1782.41万元，大病保险688.69万元），当期统筹基金结余6797.36万元，累计结余36788.3万元。

表1 郴州市城乡居民大病保险基金使用情况统计表

2 城乡居民大病保险实施及效果

2.1 实施内容

2013年4月出台《郴州市城乡居民大病保险工作试行方案》，就居民大病保险的保障范围、保障水平等方面作了具体规定。

2.1.1 确定筹资标准。城乡居民大病保险筹资标准为当年城乡（镇）居民筹资标准的6.5%左右。2013年、2014年实际均为20元/人•年。同时，从全市城镇居民医疗保险资金、城乡居民医疗保险资金中按2元/人•年（包含在当年筹资标准6.5%之内），筹措设立市级统筹城镇居民大病医疗保险风险储备金，专项使用。

2.1.2 明确保障范围。大病保险是在城乡（镇）居民患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

合规医疗费用是指参保人实际发生、合理且符合湖南省城镇职工基本医疗保险“三个目录 ”管理规定的医疗费用。

城乡（镇）居民的门急诊费用、应当由第三方负担的费用，以及超过湖南省城镇职工基本医疗保险“三个目录”管理范围的医疗费用，不列入大病保险补偿范围。

2.1.3 确定大病保险起付标准。城镇居民大病保险起付标准：参保城镇居民个人年度累计负担的合规医疗费用超过上年人均可支配收入，2013年、2014年均为20016元；城乡居民大病保险起付标准：参保城乡居民个人年度累计负担的合规医疗费用超过上年农村居民人均纯收入（以苏仙区为标准），2013年、2014年均为11535元。

2.1.4 按照分段比例报销原则，设立报销最高封顶线。城乡居民大病患者按超过起付线的合规医疗费用分段制定支付比例：起付线-3万元（含）支付50%；3万元以上-7万元（含）支付55%；7万元以上-15万元（含）支付60%；5万元以上-30万元（含）支付65%。大病保险最高支付额度为30万元。

2.2 实施效果

2.2.1 资金运行平稳。2013年，大病保险共支付医疗费1120.55万元，保险公司赔付688.69万元，赔付率为61.46%，资金结余431.86万元，剔除5%的管理费用56.03万元，资金结余率33.54%。2014年，大病保险共支付医疗费999.42万元，保险公司赔付857.52万元，赔付率为90.80%，资金结余141.9万元。2015年，大病保险共支付医疗费1000万元，保险公司赔付960.34万元，赔付率90.45%（不包含管理费），资金结余101.29万元（见表1）。

2.2.2 个人负担有效减轻。2013年，全市享受大病保险待遇2553人次，报账人数1341人，大病发生率3.23‰，人均报销5136元，实际降低个人自费14.08%，其中大病保险政策目录内报销33.1%。

2014年，全市享受大病保险待遇2792人次，报账人数1395人，大病发生率2‰，人均报销6147元，实际降低个人自费9.41%，其中大病保险政策目录内报销26.11%。

2015年，全市享受大病保险待遇3242 人次，报账人数1571人，大病发生率0.39‰，人均报销6113元，实际降低个人自费9.31%，其中大病保险政策目录内报销85.76%。

3 湖南大病保险试点的思考

3.1 进一步明确大病保险制度的功能定位及属性

大病保险是由政府部门制定筹资标准、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。政府是政策和管理制度的主导者，需要进一步明晰政府责任的边界，处理好政府、市场与个人的关系，使基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险之间协调互补，充分发挥商业保险机构专业优势和风险管理作用。

此外，还需要进一步明确、细化大病保险的法律适用。大病保险是基本医疗保险功能的拓展和延伸，在法律适用上，应该明确大病保险资金的监管、违规处罚，是适用《中华人民共和国社会保险法》还是《中华人民共和国保险法》[2]。

3.2 起付线标准偏高，赔付偏低，群众满意度不高

目前大病保险的起付线以上一年度城镇居民可支配收入（2015年为20016元）或农民纯收入（2015年为11535元）为标准，与居民的实际收入相比有一定差距，导致各地大病发生率差别较大（2015年发生率为2.25‰、城乡居民为2.71‰、各县市城镇居民为1.27‰），不同地区享受大病保险待遇的机会不均等。随着大病保险的推进，应考虑适当调整大病保险起付线标准和分段报销比例，确保不同地区参保患者公平享有大病保险待遇。

3.3 筹资标准偏低，基金总量偏少

直接影响实际赔付占总医疗费用的比例，2015年大病保险居民人均医疗费用达31808元/人次，剔除统筹基金和大病保险报销16834元/人次，个人自付绝对金额仍有14974元/人次，居民的实际医疗负担仍偏重。今后可以根据基金收支情况，逐步提高大病保险筹资标准。[3]

3.4 尽快整合城乡居民医保，增强抗风险能力

按照统筹城乡的思路，尽快整合城乡居民基本医疗保险，充分发挥大数法则效应，降低运营成本，提高抗风险能力。

[1]湖南省人民政府办公厅.湖南省城乡居民大病保险实施方案（湘政办发[2015]92号）[Z].2015.

[2]娄宇.大病保险制度的法律定位存疑与改革思考[J].中国医疗保险,2015,83(8)：11.

[3]邓薇.我国城乡居民大病保险筹资机制探讨[J].中国医疗保险, 2015,83(8)：29.

（本栏目责任编辑：刘允海）

The Effect of and Thinking on the Practice of Serious Diseases Insurance for Urban and Rural Residents of Hunan——Based on the Pilot Study of Chenzhou

Lv Xingyuan1, Liu Yunliang2
(1Research Association of Birth, Medical and Industrial Injury Insurance of Hunan Province, Changsha, 410004;2Medical, Birth and Industrial Injury Insurance Management Services Bureau of Hunan Province, Changsha, 410004)

Preliminary effects were obtained in the pilot practice of serious illness insurance for urban and rural residents of Hunan. Fund balance of serious illness was kept, and the burden of patients was further reduced. With the development of serious illness insurance, we should further clarify its functional orientation and attribute; should appropriately improve fi nancing standard and adjust the premium level and reimbursement ratio, to reduce the actual medical expenses burden on patients; and should further promote the integration of urban and rural basic medical insurance system to improve the fund size and to reduce operation cost.

serious illness insurance, effects, orientation, integration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）3-55-2

10.369/j.issn.1674-3830.2016.3.011

2016-1-14

吕兴元，湖南省医疗工伤生育保险研究会会长，主要研究方向：社会保障理论与政策研究。