腹膜透析患者死亡危险因素分析

黄　群, 李德天

(中国医科大学附属盛京医院肾内科，辽宁 沈阳　110004)



腹膜透析患者死亡危险因素分析

黄群, 李德天

(中国医科大学附属盛京医院肾内科，辽宁 沈阳110004)

摘要：目的分析腹膜透析患者的死亡危险因素，指导临床诊治。方法 回顾性分析该院2008年6月—2013年9月收治的并在该院初次行腹膜透析、随访3个月以上的患者143例，其中死亡35例，存活108例，存活患者中肾移植6例，拔管12例，失访2例，采用多变量COX回归分析方法分析患者接受腹膜透析前各项临床指标对其预后的影响。结果原发病中，以慢性肾小球肾炎为主，63例(44.06%)，糖尿病肾病46例(32.17%)，高血压肾损伤21例(14.68%)，马兜铃酸肾病5例(3.5%)，止痛剂肾病3例(2.1%)，多囊肾2例(1.4%)，血管炎肾损伤、梗阻性肾病各1例(0.7%)，原因不明的患者1例(0.7%)。死亡患者中，死于心血管疾病10例(28.57%)，脑血管疾病7例(20%)，腹膜炎5例(14.29%)，肺内感染4例(11.43%)，消化道出血2例(5.71%)，原因不明4例(11.43%), 肿瘤、营养不良、多器官功能衰竭各1例(2.86%)。总体透析时间(28.3±16.42)个月，死亡组平均透析时间(24.53±17.13)个月。单因素分析显示，进入腹膜透析时的年龄大、既往脑血管疾病病史为腹膜透析患者死亡的危险因素，再进行多因素COX回归，结果显示透析前高龄、高磷为腹膜透析患者死亡的独立危险因素。结论(1)腹膜透析患者原发病仍是以慢性肾小球肾炎为主(44.06%)，符合我国目前慢性肾功能不全原发病构成；(2)该透析中心腹膜透析患者死亡疾病构成、生存率与国际报道接近；(3)腹膜透析前患者高龄、血磷升高为腹膜透析患者死亡的独立危险因素。

关键词：腹膜透析；死亡危险因素

随着终末期肾病(ESRD)的到来，作为肾脏替代治疗方法之一的腹膜透析(PD)，为越来越多的患者所接收。虽然腹膜透析技术不断提高，但仍有患者受透析技术外的因素影响，导致长期生存率并不是很理想。国外关于腹膜透析患者死亡危险因素的分析研究较多，国内北京、上海及南京的腹膜透析中心均有数据，但因各个腹膜透析中心受患者自身因素、疾病构成、操作质量等因素的影响，每个腹膜透析中心的数据并不完全统一。我院腹膜透析中心成立较早，东北地区规模较大，对在我院接受腹膜透析患者进行死亡危险因素分析，筛选出影响患者长期生存的因素并加以控制，将可改善腹膜透析患者的生存质量，提高生存率。

1材料与方法

1.1研究对象中国医科大学附属盛京医院肾内科腹膜透析中心2008年3月—2013年9月收治的终末期肾脏并于我院首次行腹膜透析、年龄≥18周岁、随访3个月以上的患者143例，其中死亡35例，存活108例，存活患者中肾移植6例、拔管12例、失访2例。患者均使用美国Baxter公司生产的PD-2双联系统腹膜透析液，每日交换6 000～8 000 mL，根据患者死亡与否分为死亡组(35例)与存活组(88例)，其中肾移植、拔管、失访不参与生存分析。

1.1.1入选标准(1)年龄≥18周岁；(2)我院腹膜透析中心收治的首次于我院行腹膜透析的患者；(3)在我院腹膜透析中心随访并随访3个月以上的患者。

1.1.2排除标准(1)血液透析转为腹膜透析的患者；(2)肾移植失败转为腹膜透析的患者。

1.2观察指标分别记录患者进入腹膜透析的基础资料及临床生化学指标，包括：年龄、性别、吸烟与否、原发病、是否存在高血压、糖尿病、冠心病，血压、空腹血糖(FPG)、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、血肌酐、血尿素(BUN)、甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、血钾钙磷、甲状旁腺激素(PTH)、透析时间、死亡原因等。心血管疾病定义为既往心梗病史、心律失常、充血性心力衰竭、伴有或不伴有截肢的周围血管疾病；脑血管疾病定义为出血性和缺血性脑血管病。

1.3统计学方法应用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差，采用t检验，计数资料采用χ2检验，多因素分析用COX回归模型，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1腹膜透析患者原发病构成腹膜透析患者以慢性肾小球肾炎为主，占63例(44.06%)，糖尿病肾病46例(32.17%)，高血压肾损伤21例(12.59%)，马兜铃酸肾病5例(3.5%)，止痛剂肾病3例(2.1%)，多囊肾2例(1.4%)，血管炎肾损伤、梗阻性肾病各1例(0.7%)，原因不明的患者1例(0.7%)，见图1。

2.2腹膜透析患者死亡疾病构成腹膜透析死亡患者中，死于心血管疾病10例(28.57%)，脑血管疾病7例(20%)，腹膜炎5例(14.29%)，肺内感染4例(11.43%)，消化道出血2例(5.71%)，肿瘤、营养不良、多器官功能衰竭各1例(2.86%)，原因不明4例(11.43%)。总体透析时间(28.3±16.42)个月，死亡组平均透析时间(24.53±17.13)个月，见图2。

2.3腹膜透析患者疾病转归纳入患者143例，其中死亡35例，存活108例，存活患者中肾移植6例，拔管12例，失访2例，继续腹膜透析88例，见图3。

图1　腹膜透析患者原发病构成

图2　 腹膜透析患者死亡疾病构成

图3　腹膜透析患者疾病转归

2.4单因素分析结果对收集资料进行单因素分析，结果显示进入腹膜透析时的年龄(P<0.01)、既往脑血管疾病病史(P<0.05)在死亡组与存活组比较中存在统计学差异，透析时年龄大(≥65岁)、既往有脑出血病史为患者死亡危险因素，其他如性别、是否吸烟、血糖、血红蛋白、白蛋白、甘油三酯、胆固醇、血钙、钾、PTH等无明显统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1　腹膜透析患者透析前各项指标比较/n(%)

注：**P<0.01；*P<0.05。

2.5多因素COX回归结果对纳入指标经过多因素COX分析，结果显示既往脑血管疾病病史非腹膜透析患者死亡独立危险因素，高龄、血磷升高为腹膜透析患者死亡的独立危险因素。即进入透析时的年龄偏大较年龄小的患者发生死亡的风险增加，为年龄小的患者死亡风险的1.046倍；同理，透析起始时血磷越高，死亡的风险也越大，为血磷正常患者死亡风险的3.205倍，见表2。

表2　腹膜透析患者多因素COX回归分析结果

注：B回归系数；SE:回归系数标准误；df：自由度；Sig：P值；RR：相对危险度。

3讨论

腹膜透析作为肾脏替代治疗的方法之一，因其方便、残存肾功能保护好等优点，越来越多的ESRD患者选择腹膜透析作为肾脏替代治疗方法。但因患者群的特点及腹膜透析本身因素，导致腹膜透析患者长期生存率并不是很理想。对纳入的患者统计，总体透析时间(28.3±16.42)个月，死亡组平均透析时间(24.53±17.13)个月，中位生存时间在50个月以上。本研究发现，我院接受腹膜透析患者中，仍是以慢性肾小球肾炎为主，占44.06%，糖尿病肾病次之，占32.17%，北京地区研究显示腹膜透析患者以糖尿病肾病为主，可能与地区发展、患者自主选择原因有关，但我国总体慢性肾功能不全的主要病因还是以慢性肾小球肾炎为主，虽然糖尿病肾病患者自身血管条件并不好，但有糖尿病肾病患者本身因经济条件较好等原因，更易选择血液透析。我腹膜透析中心患者主要死亡原因仍为心脑血管疾病为主(心血管疾病包括缺血性心脏病、心力衰竭、外周血管病变、中风、心律失常、猝死等占28.57%，脑血管疾病包括脑出血、脑梗死等占20%)，占50%左右，与国内外研究相符[1-2]，其中由于钙磷代谢紊乱所致的血管钙化不能忽视，既往即有研究显示高磷为透析患者心脑血管疾病发病的危险因素，透析初始开始控制血磷水平有较大益处[3-4]。腹膜炎仅占14.29%，最近报道了应用标准腹膜透析方案，配合训练有素的腹膜透析医生及护士、不断提高的腹膜透析质量是腹膜透析成功的主要因素[5]。因各种原因导致失访2例、拔管12例、肾移植6例，主要因素有患者经济原因、感染、心血管疾病不能耐受等。单因素分析显示，进入腹膜透析时高龄、既往脑血管疾病病史为腹膜透析患者死亡危险因素。对纳入因素进行多因素COX回归分析，结果显示透析前高龄、血磷升高为腹膜透析患者死亡的独立危险因素。一项研究曾表明，老年人虽然腹膜炎相关的全因死亡风险要高，但与年轻人相比，有相似的技术生存率和无腹膜炎生存率[6]。此前既有国外研究显示高磷为透析患者死亡的危险因素，控制血磷水平对于改善临床预后非常有益[7]。2009年KDIGO指南提出接受透析患者至少每3个月监测血磷，慢性肾脏病5D期(CKD5D)的患者要降低升高的血磷至正常范围，当出现高磷血症时，限制磷的摄入，透析液钙离子浓度控制在1.25～1.5 mmol·L-1之间，避免长期应用含钙的磷结合剂，对于持续高磷血症，建议增加透析以降低血磷[7]。近期发表在Lancet的一篇Meta分析显示与含钙的磷结合剂相比，无钙的磷结合剂可通过逆转血管钙化、控制炎症及减少脂类代谢异常等降低CKD患者的全因死亡率[8]。Hou提出血磷过高或过低均可能影响透析患者的预后[9]，因此对于高磷的患者尽量控制血磷水平接近正常，避免血磷低于正常。我院腹膜透析中心患者平均年龄(57.1±15.9)岁，美国肾脏数据库显示腹膜透析患者的平均年龄超过60岁，与之接近[2]。随着透析的进行，死亡组患者白蛋白水平、血红蛋白水平均较对照组要低，虽无统计学意义，但应考虑长期进行腹膜透析的患者存在营养不良。南京军区总院肾病研究所关于腹膜透析患者的生存分析亦显示低蛋白血症、贫血、营养不良是导致腹膜透析患者掉队的独立危险因素[10]，亦有研究显示营养不良—炎症为腹膜透析患者全因死亡的独立危险因素[11]，但血磷作为营养指标指导慢性肾脏病患者的治疗尚需研究[12]。国内外关于心脑血管疾病、腹膜炎的研究较多，关于消化道出血及肿瘤等死亡原因的研究较少[13]。本研究仍存在不足，系单中心试验，且只纳入患者腹膜透析前相关指标，对于透析过程中可能影响结果的因素未考虑，样本量尚小，需要更大样本量多中心的研究。

4结论

本中心研究数据与国内外关于腹膜透析患者危险因素及生存率分析接近，我中心接受腹膜透析患者的原发病以慢性肾小球肾炎为主，心脑血管疾病是导致腹膜透析患者死亡的主要原因。对进入腹膜透析前患者各项临床指标进行单因素分析，显示高龄、既往脑血管病病史为腹膜透析患者死亡危险因素；对上述危险因素进行多因素COX回归，结果显示透析前高龄(≥65岁)、血磷升高(≥1.61 mmol·L-1)为腹膜透析患者死亡的独立危险因素。由于此项研究是基于中国医科大学附属盛京医院腹膜透析中心数据进行，所反映的危险因素并非普遍，需多中心联合研究予以证实。

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Analysis of risk factors of death in patients with peritoneal dialysis

HUANG Qun，LI De-tian

(ShengjinghospitalaffiliatedtoChinamedicaluniversityurologydepartment，Shenyang，Liaoning110004,China)

Abstract:Objective Analysis of risk factors of death in patients with peritoneal dialysis to guide the clinical diagnosis and treatment.Methods 143 cases who recived first row of peritoneal dialysis, admitted in our hospital form June 2008 to September 2013,were selected. All these cases were followed up for more than 3 months, among which 35 cases died and 108 cases survived. In the survival cases, 6 were treated with renal transplantation, 12 cases with extubation , and 2 cases were lost of follow-up.Multivariable COX regression analysis was used to analyze various clinical indicators of the prognosis of patients undergoing peritoneal dialysis. Results In the primary disease, 63 cases were chronic glomerulonephritis (44.06%), 46 cases diabetic nephropathy (32.17%), 21 cases hypertensive renal injury (14.68%), 5 cases aristolochic acid nephropathy (0.7%), 3 cases analgesic nephropathy (2.1%), 2 cases polycystic kidney disease(1.4%),1 case vasculitis and renal injury,1 case obstructive nephropathy(0.7%), and 1 cases unknown disease (0.7%).Among the dead, 10 cases died of cardiovascular disease (28.57%),7 cases of cerebrovascular disease (20%), 5 cases of peritonitis (14.29%), 4 cases of lung infection (11.43%), 2 cases of gastrointestinal bleeding (5.71%), 4 cases of unknown causes (11.43%), while tumor, malnutrition, multiple organ failure each has 1 case (2.86%). The overall duration of dialysis is (28.3±16.42) months, whereas the average duration of dialysis in death group is (24.53±17.13) months. Single factor analysis showed that the risk of death in patients with peritoneal dialysis fell into the old age, and history of cerebral vascular disease.The multivariate COX regression showed that advanced age and higher phosphorus were independent risk factors for mortality in patients with peritoneal dialysis.Conclusions (1)Chronic glomerulonephritis is still the maindisease in patients with peritoneal dialysis, which is in line with current form of chronic kidney disease in China;(2)The survival rate and disease constitution of patients with peritoneal dialysis in our dialysis center are close to international reports;(3)Advanced age and higher phosphorus were independent risk factors for mortality in patients with peritoneal dialysis.

Key words:peritoneal dialysis;factors of death

(收稿日期：2015-11-16，修回日期：2016-02-12)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.027

通信作者：李德天，男，教授，博士生导师，研究方向：慢性肾脏病，E-mail：lidetian126@163.com