双肾同时性肿瘤临床治疗分析

袁平成　陈小刚　桂定文　汪良

1黄石市中心医院(湖北理工学院附属医院)泌尿外科　肾脏疾病发生与干预湖北省重点实验室 435000 湖北黄石　2华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科



论著

双肾同时性肿瘤临床治疗分析

袁平成1陈小刚1桂定文1汪良2

1黄石市中心医院(湖北理工学院附属医院)泌尿外科肾脏疾病发生与干预湖北省重点实验室 435000 湖北黄石2华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科

[摘要]目的：探讨双肾同时性肾肿瘤的治疗方法。方法：回顾性分析26例双肾同时性肾肿瘤患者的临床资料。所有26例患者双侧均行经后腹腔镜手术切除肿瘤，手术分期进行，其中16例双侧肾肿瘤均行保留肾单位手术(NSS)，10例一侧肾肿瘤行根治性肾切除术(RN)，另一侧行NSS。26例患者随访18～85个月，中位随访59个月。结果：术后病理结果显示，20例双侧均为透明细胞癌，双侧乳头状细胞癌1例，双侧良性肿瘤2例，1例左肾透明细胞癌、右肾乳头状癌，1例右肾透明细胞癌、左肾嫌色细胞癌，1例左肾透明细胞癌、右肾为良性肿瘤。19例患者无瘤生存(73.1%)，4例患者带瘤生存(15.4%)，3例死亡(11.5%)。3年总体生存率为92.3%，3年无进展生存率为76.9%。结论：双肾同时性肿瘤的常见病理类型为透明细胞癌，手术方式应优先选择NSS，双侧手术应分期进行。靶向治疗辅助手术治疗，对于双肾同时性肾癌有着积极的意义。

[关键词]肾肿瘤；治疗

双肾同时性肿瘤临床罕见，手术是治疗双肾同时性肿瘤的有效方式。由于双侧肾脏同时受累，处理时需兼顾肿瘤的治疗及最大限度的保留肾功能，对手术方式的选择较单侧肾肿瘤而言更为慎重，对外科技术而言仍然是一大挑战。我们通过对26例双肾同时性肿瘤患者临床资料的回顾性分析，探讨双肾肿瘤的最佳治疗方式。

1资料与方法

1.1临床资料

2008年6月21日～2013年11月23日黄石市中心医院和武汉协和医院泌尿外科共收治双肾同时性肿瘤患者26例，男17例，女9例，年龄38～68岁，平均52岁，中位年龄54.3岁。所有患者均经B超、CT、MRI或CTA检查，肿瘤位于上极22枚，中极23枚，下极15枚，左肾31枚，右肾29枚，4例患者至少一侧肾脏发现多发性肿瘤。所有患者术前肾功能均正常。以肿瘤的最高级别作为患者的肿瘤分级，以单个肿瘤的最大直径作为患者肿瘤的直径，肿瘤分期采用2002年美国癌症联合委员会(AJCC)的TNM临床分期标准。列入该组病例的肿瘤直径为1.8～10.5 cm，平均直径(3.26±0.46)cm, 肿瘤的病理分期显示：T1N0M013例，T2N0M08例，T2N1M03例，T3N0M11例，T3N1M11例。

1.2手术方法

所有患者均行经后腹腔镜肿瘤切除手术治疗，手术方式包括：根治性肾切除术(radical nephrectomy, RN)、保留肾单位手术(nephron sparing surgery, NSS)。其中一侧行RN、另一侧行NSS的患者10例(RN-NSS)，双侧均行NSS(NSS-NSS)的16例。双侧肾脏肿瘤手术均分期进行，手术间隔时间为35～116 d，平均56 d。手术策略为：RN-NSS组均先行NSS，后期再行RN术；NSS-NSS者，先行肿瘤大的一侧，后期再行肿瘤小的一侧。部分肿瘤分期T2及以上者，先口服舒尼替尼2～3个疗程，待肿瘤降级后再行NSS术。肿瘤较大肾部分切除手术时间较长者，术中用无菌盐水冰屑于肾局部降温或用经肾动脉冷灌注使全肾降温，低温灌注后皮肤温度平均降低0.6℃，肾脏表面温度平均降低10.0℃，肿瘤表面温度平均降低9.8℃，并用哈巴狗钳阻断肾动脉，阻断时间12～45 min，平均22 min。术后定期电话随访，术后均复查泌尿系B超、胸腹部CT、骨扫描、肾功能。

2结果

术后病理结果显示，20例双侧均为透明细胞癌，双侧乳头状细胞癌1例，双侧良性肿瘤2例，1例左肾透明细胞癌、右肾乳头状癌，1例右肾透明细胞癌、左肾嫌色细胞癌，1例左肾透明细胞癌、右肾为良性肿瘤。双侧肾脏均为恶性肿瘤占比为88.5%，均为良性肿瘤占比为7.8%，肿瘤病理类型一致率为76.9%，病理类型主要为透明细胞癌，总计透明细胞癌47枚(78.3%)，乳头状细胞癌5枚(8.3%)，嫌色细胞癌1枚(1.7%)，良性肿瘤7枚(11.7%)。4例患者术前先行靶向药物治疗后，肿瘤分别由治疗前的4.8、5.6、6.2、 8.5 cm，分别降至3.1、3.4、4.1、6.4 cm，再行NSS术，术后复查肾功能未见异常。所有手术患者平均住院13 d，术后有10例患者出现肾功能减退，予以利尿、护肾治疗后好转，没有出现因肾功能衰竭而需要透析的病例。26例患者均获得定期随访，随访时间为18～85个月，中位随访59个月。19例患者无瘤生存(73.1%)，4例患者带瘤生存(15.4%)，3例死亡(11.5%)。其中6例患者术后3年内 发现复发或远处转移，1例患者术后4年发现复发。1例患者术后10月死于脑转移，1例患者术后2年死于肺部及肾上腺转移，1例患者右肾癌术后2.5年发现左肾复发，行左肾部分切除术后1.5年死于全身多发转移，3年总体生存率为92.3%，3年无进展生存率为76.9%。

表1　患者术前、术后第1天肾功能检测结果　μmol/L

Sr参考值 36～110 μmol/L。

3讨论

双肾同时性肿瘤多见于遗传性肾癌，非特异性双侧肾肿瘤发病率较低，美国的一份调查报告显示发生率约占肾恶性肿瘤的3%～4%[1，2]，其病因不明，Paola等[3]的初步研究认为双肾同时性肿瘤有一些共同的遗传异常。因双侧同时发病，对于其治疗方案认识不一。

双肾同时性肿瘤的治疗首选手术切除[4,5]，研究表明，手术治疗能有效降低双肾肿瘤患者的病死率，复发后再次手术或者单侧已行根治性手术的双肾肿瘤生存率均能上升，1年生存率为96%，5年生存率为74%[6～8]。但如何实现肿瘤的远期控制与最大限度保留肾功能，是泌尿外科医生必须慎重考虑的问题。目前普遍认为NSS是较为理想的选择，可以最大限度的保存肾功能，降低远期终末期肾病的发生率。已有研究表明NSS与RN在肿瘤体积较小、分级较低的单侧肾肿瘤的5年生存率相似[9，10]，而双侧肾肿瘤在双肾肿瘤切除术后，其远期透析率为10%[11]，因此在双肾肿瘤的治疗策略中，应更加积极的考虑NSS。但并不是所有的双肾肿瘤都能行NSS。一般而言，通过肿瘤的位置、大小、数目以及与肾脏集合系统的关系来确定手术的具体方式，如下两种情况可以行NSS：①双肾肿瘤直径<4 cm，限于肾的一极或表面；②一侧肾脏肿瘤直径>4.0 cm或者多发，另一侧肾肿瘤直径<4 cm[12]。一项统计分析结果表明，对>4 cm肿瘤行NSS是安全的，能不能切除取决于肿瘤的位置而非大小，因此对于4～7 cm肿瘤，只要技术可行能够完整切除肿瘤，NSS是安全有效的[13，14]。2011年的NCCN指南更是将NSS指征从<4 cm提高到<7 cm，特别是对于肿瘤位于肾脏一极突出于肾脏表面且没有侵及集合系统的患者，可选择NSS。对于最大径>7.0 cm，生长部位不佳，侵袭明显的肿瘤，应选择根治性肾切除术。本组病例中，一侧RN+对侧NSS 10例，双侧NSS 16例，双肾均行NSS的比例为61.5%。术后有10例患者出现肾功能减退，予以保肾治疗后肾功能好转，没有出现因肾功能衰竭而需要血液透析的病例，3年总体生存率为92.3%，3年无进展生存率为76.9%，与单侧肾癌的预后没有明显差异。

随着靶向药物在临床的使用，并显示出了治疗进展期及晚期肿瘤的良好效果[15]，使用靶向药物使一侧肿瘤缩小或降级后再行NSS，避免双肾根治后长期透析，成为治疗双肾中晚期肿瘤的一个研究方向。本组双侧同时性肾癌病例中有3例一侧肾脏肿瘤直径为4.8、5.6、6.2 cm，1例一侧肿瘤大小为8.5 cm，肿瘤为外生性生长并位于肾脏的一极，使用2～3个周期的舒尼替尼后，肿瘤直径分别降至3.1、3.4、4.1、6.4 cm，再行NSS术，术后复查肾功能正常。但由于病例有限缺乏大样本数据的支持，其远期疗效尚需进一步观察。此外，术中冷灌注及其他保肾技术的使用，使肾脏可承受的最佳热缺血时间延长，对于肿瘤过大或部位隐匿手术操作时间较长的双肾肿瘤患者，也有利于在切除肿瘤的同时尽量保护残肾功能。

双侧肾脏同时性肿瘤的手术治疗，一般建议分期进行，理由是：①双肾同时散发性肿块其肿瘤性质术前无法通过病理学确定。虽然有研究表明双肾肿瘤恶性的可能较大，双侧同时为恶性的概率为84%～95%，双侧同时为良性的概率为39%～67%[16]，但在术前只有影像学判断而无病理支持的基础上，分期手术对于明确诊断，决定合理治疗方案而言是一种较好的选择；②分期手术时带有肿瘤的一侧肾脏对另外一侧已行NSS的肾脏功能恢复有帮助，可以避免同时手术时急性缺血性肾功能衰竭的发生；③间隔时间较短的分期手术并不会影响另一侧肿瘤的转移及分期，一项研究表明，对<4.0 cm的肾脏肿瘤，其生长速度仅为0.27～0.31 cm/年[17,18]，如分期手术期间配合使用靶向药物治疗，则肿瘤生长速度及远处转移的风险将进一步降低。行另一侧肾脏肿瘤手术的时间选择则视患者自身的身体状况、术后肾功能恢复情况及另一侧肿瘤的具体情况而定，一般而言，如患者身体恢复良好，肾功能正常，即可对另一侧肾脏肿瘤行手术治疗，本组病例中两侧手术间隔时间为35～116 d，平均56 d。

双侧肾脏肿瘤手术优先顺序，可分两种情况。其一，如双肾均行NSS，优先处理肿瘤大的一侧还是小的一侧，目前尚无统一的意见。我们的经验是优先处理肿瘤大的一侧，在一期手术患者情况好转后再处理肿瘤小的一侧，这是由于肿瘤的直径大小与肿瘤的分期分级、肿瘤特异性生存率和肿瘤的远处转移密切相关，优先处理肿瘤大的一侧可以最大限度降低肿瘤远处转移的可能，提高患者的有效生存期[1]。但也有学者认为对肿瘤大的一侧肾脏行NSS手术后，因残留肾脏体积过小，容易出现急性肾功能衰竭的可能，如优先对较小的肿瘤行NSS术，较大肿瘤侧肾脏的残留肾功能可以对手术侧肾脏的恢复有帮助。其二，一侧肿瘤行RN，一侧肿瘤行NSS术时，应尽量先行一侧NSS，待手术侧肾脏功能代偿或功能恢复后再行另一侧RN。但有研究表明，无论选择哪一种方案，患者的术后肾功能、生存时间及肿瘤复发等方面差异无统计学意义[19]。而且在考虑患者双肾肿瘤的优先手术侧时，还要综合考虑患者的身体状况、总的肾功能及较大侧肿瘤的大小等因素，术前肾图也有助于治疗的选择。

总之，双肾同时性肿瘤是一种少见类型，病理类型常以透明细胞癌为主，预后较差。一旦发现病灶应尽可能行手术治疗，手术方式应优先选择保留肾单位的肾肿瘤切除术，双侧手术应分期进行。靶向治疗对肾癌显示了良好的抑制作用，对于希望迫切保留肾功能的患者，术前这样的靶向治疗，对减低瘤体负荷，使手术尽可能保留肾单位，有着积极的意义。

[参考文献]

[1]Lowrance WT, Yee DS, Maschino AC, et al. Developments in the surgical management of sporadic synchronous bilateral renal tumors. BJU Int, 2010,105(8):1093-1097.

[2] Marshall FF, Stewart AK, Menck HR. The national cancer data base: a report on kidney cancers. Cancer, 1997,80(11):2167-2174

[3]Paola DC, Hein VP, Boudewijn VD, et al. Cytogenetic investigation of synchronous bilateral renal tumors. Cancer Gene Cytogenet, 1996,89(1):57-60.

[4]Pahernik S, Roos F, Wiesner C, et al. Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma in a solitary kidney. World J Urol, 2007,25(5):513-517.

[5]Godley PA, Stinchcombe TE. Renal cell carcinoma. Curr Opin Oncol, 1999,11(3):213-217.

[6]Hintzy MC, Hupertan V, Larousserie F, et al. Sporadic bilateral kidney tumour: practical approach and place of conservative surgery. Prog Urol, 2006,16(2):134-138.

[7]Pahernik S, Cudovic D, Roos F, et al. Bilateral synchronous sporadic renal cell carcinoma: surgical management, oncological and functional outcomes. BJU Int, 2007,100(1):26-29.

[8]Singer EA, Bratslavsky G. Management of locally recurrent kidney cancer. Curr Urol Rep, 2010,11(1):15-21

[9]Lerner SE, Hawkins CA, Blute ML, et al. Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery. J Urol, 1996,155(6):1868-1873.

[10]Butler B, Novick AC, Miller DP, et al. Management of small unilateral renal cell carcinomas: radical versus nephron sparing surgery. Urology, 1995,45(1):34-40.

[11]Blute ML, Amling CL, Bryant SC, et al. Management and extended outcome of patients with synchronous bilateral solid renal neoplasms in the absence of von Hippel-Lindau disease. Mayo Clin Proc, 2000,75(10):1020-1026.

[12]迟强,于满,王志勇,等.保留肾单位手术治疗双肾细胞癌十例临床分析.中华肿瘤防治杂志,2012,19(22):1745-1747.

[13]Roos FC, Brenner W, Müller M, et al. Oncologic long-term outcome of elective nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy in patients with renal cell carcinoma stage pt1b or greater in a matched-pair cohort. Urology, 2011,77(4):803-808.

[14]魏东,张伟.肾癌多中心病灶和假包膜外肿瘤浸润的病理研究.中华泌尿外科杂志,2011,32(3):181-184.

[15]Escudier B. Sorafenib for the management of advanced renal cell carcinoma. Expert Rev Anticancer Ther, 2011,11(6):825-836．

[16]Rothman J, Crispen PL, Wong YN, et al. Pathologic concordance of sporadic synchronous bilateral renal masses. Urology, 2008,72(1):138-142.

[17]Patel N, Cranston D, Akhtar MZ, et al. Active surveillance of small renal masses offers short-term oncological efficacy equivalent to radical and partial nephrectomy. BJU Int, 2012,110(9):1270-1275.

[18]Smaldone MC, Kutikov A, Egleston BL, et al. Small renal masses progressing to metastases under active surveillance: a systematic review and pooled analysis. Cancer, 2012,118(4):997-1006.

[19]Simmons MN, Brandina R, Hernandez AV, et al. Surgical management of bilateral synchronous kidney tumors: functional and oncological outcomes. J Urol, 2010,184(3):865-872.

Treatment analysis of Bilateral synchronous sporadic renal masses

YuanPingcheng1ChengXiaogang1GuiDingwen1WangLiang2

(1Department of Urology, Huangshi Central Hospital,Huangshi,Hubei, 435000,China;2Department of Urology, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology)

AbstractObjective: To discuss the therapies of bilateral synchronous sporadic renal masses. Methods: The data of 26 bilateral synchronous sporadic renal masses were analyzed retrospectively. All the 26 patients underwent bilateral retroperitoneoscopic surgeries and were subjected to staged procedures. Bilateral nephron sparing surgery (NSS) was performed on 16 patients. NSS on one side and RN radical nephrectomy (RN) on other side were performed on 10 patients. The median follow-up time was 59 (18-85) months. Results: Pathological results showed that there were 20 cases of bilateral clear cell carcinoma, 1 case of bilateral papillary carcinoma, 2 cases of bilateral benign tumor, 1 case of right renal clear cell carcinoma and left renal cell carcinoma, and 1 case of left renal clear cell carcinoma and right kidney benign tumor. Nineteen patients survived without recurrence. Four survived with tumor recurrence and there were 3 deaths. The 3-year overall survival rate was 92.3%. The 3-year cancer special survival rate was 76.9%. Conclusions: The main subtype of bilateral synchronous sporadic renal masses was clear cell carcinoma. Staged NSS was the preferred choice for the management of bilateral synchronous sporadic renal masses. Targeted therapy combined with surgery is positive significance for bilateral synchronous sporadic renal masses.

Key wordskidney neoplasms; therapy

Corresponding author:Cheng Xiaogang, yupich@sohu.com

[文章编号]2095-5146(2016)01-026-04

[中图分类号]R737.11

[文献标识码]A

收稿日期：2015-07-25

通讯作者：陈小刚，yupich@sohu.com