精准经尿道膀胱肿瘤切除治疗膀胱侧壁肿瘤的临床研究

郝保良　孙圣坤　彭亮　张鹏　杨国强　许勇　徐阿祥　张磊　陈光富　符伟军　张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京　2辽阳市中心医院河东新城医院泌尿外科　3中国人民解放军总医院肿瘤内科



论著

精准经尿道膀胱肿瘤切除治疗膀胱侧壁肿瘤的临床研究

郝保良1，2孙圣坤1彭亮3张鹏1杨国强1许勇1徐阿祥1张磊1陈光富1符伟军1张旭1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京2辽阳市中心医院河东新城医院泌尿外科3中国人民解放军总医院肿瘤内科

[摘要]目的：探讨应用等离子针状电极精准切除膀胱侧壁肿瘤的方法及效果。方法：52例膀胱肿瘤患者，肿瘤位于膀胱侧壁，应用等离子针状电极进行精准经尿道膀胱肿瘤切除，记录手术时间、有无诱发闭孔神经反射、有无穿孔、肿瘤病理分期及有无复发等。结果：所有患者均在硬脊膜外麻醉下顺利完成精准经尿道膀胱肿瘤切除，均未进行闭孔神经阻滞。切除侧壁肿瘤62枚，肿瘤大小0.5～4.0 cm，平均(1.75 ± 0.56)cm。单枚肿瘤切除时间1～25 min，平均(11.6±5.7)min。术中均未发生闭孔神经反射，出血少，无膀胱穿孔等并发症，切除的肿瘤均获得完整病理分期：32%为pTa期，55%为pT1期，13%为pT2期。术后随访3～32个月，平均25.6个月，均未见原位肿瘤复发。结论：精准经尿道膀胱肿瘤切除能够完全消除闭孔神经反射，完整切除膀胱侧壁肿瘤，获取完整标本进行精确临床分期。精准经尿道膀胱肿瘤切除是未来膀胱癌精准治疗的重要环节。

[关键词]精准经尿道膀胱肿瘤切除；膀胱肿瘤；针状电极；闭孔神经反射

膀胱癌是最常见的泌尿生殖系恶性肿瘤, 在美国男性恶性肿瘤中占第 4 位, 女性恶性肿瘤中占第12位[1]。我国膀胱癌发病率略低于欧美国家。但随着环境因素的影响和人们生活习惯的改变，我国膀胱癌的发病率也在逐年增加[2]。大约46.8%的肿瘤位于膀胱侧壁[3]。切除膀胱侧壁肿瘤时，闭孔神经反射发生率为55.3%～100%[4，5]。因此膀胱侧壁肿瘤的切除一直是手术的难点。我们采用等离子针状电极进行精准经尿道膀胱肿瘤切除(accurate transurethral resection of bladder tumor, ATURBT)处理膀胱侧壁肿瘤，效果满意，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取中国人民解放军总医院泌尿外科2013～2015年收治膀胱侧壁肿瘤患者52例，其中男30例，女22例，年龄42～78岁，平均(60.2±14.8)岁。患者术前均由膀胱镜组织活检明确诊断为膀胱癌，无膀胱壁外浸润及远处脏器转移，无上尿路肿瘤。

1.2手术方法

参照经尿道针状电极膀胱肿瘤切除术(transurethral needle electrode resection of bladder tumor, TUNER-BT)方法操作[6～10]。所采用的设备均由Olympus公司生产(WA22355A型针状电极，双极模式下电切功率280 W，电凝功率110 W，F26.5电切镜，12°观察镜)。手术操作在电视监视系统下完成。采用硬脊膜外麻醉，均未行闭孔神经阻滞，用生理盐水作为冲洗液。首先以针状电极在距肿瘤基底周边1 cm处正常膀胱黏膜电灼作为标志(图1)，然后将针尖插入变性的黏膜下或膀胱肌层，再将肌纤维向远离膀胱壁的方向牵拉(图2)。若在肿瘤剥离的过程中有肌纤维与肿瘤基底相连则予以切断，直至整个肿瘤及其基底全部予以剜除，若见外层疏松结缔组织层或黏膜下层中树枝状血管供应肿瘤，则用电凝予以灼烧，以达到完全切断肿瘤血供的目的(图3)。较小的肿瘤可自电切镜鞘直接冲出。对于较大的肿瘤，分离肿瘤基底部位时，切断肿瘤血供但保留少部分肌纤维与肿瘤相连，再以环状电极将瘤冠切除，最后将肿瘤基底部完整取出。术后均留置F18号两腔气囊导尿管。根据尿色情况决定是否进行膀胱冲洗，根据创面大小及深度决定留置尿管的时间。未切除膀胱壁全层者均以吡柔比星30 mg术后即刻灌注或拔管前灌注。术后若病理证实为膀胱癌，则根据最新泌尿外科疾病诊断治疗指南进行规律性膀胱灌注治疗及复查[11]。

图2　将针尖插入变性的黏膜下

图3　电凝基底部肿瘤滋养血管

2结果

所有患者均顺利完成ATURBT，共切除侧壁肿瘤62枚。27枚位于左侧壁，35枚位于右侧壁。41例为单发肿瘤，11例为多发肿瘤，多发肿瘤中，非侧壁的肿瘤未统计在内，肿瘤大小为0.5～4.0 cm，单个肿瘤切除时间1～25(11.6±5.7)min，均未行闭孔神经阻滞，术中均未发生闭孔神经反射，无膀胱穿孔等并发症，切除后的创面几乎无焦痂形成(图4)。术中出血极少，术后无继发性出血；留置尿管8～36(18.4±7.9)h。

术后所有肿瘤均获得完整病理分期：32%为pTa期，55%为pT1期， 13%为pT2期。15例患者未按规定随访，其余37例随访时间25.6个月(3～32个月)，发现肿瘤复发7例，均未见原部位肿瘤复发。

图4　创面无焦痂形成

3讨论

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，大约80%的膀胱癌初次发现为非肌层浸润性[12]，经尿道膀胱肿瘤电切术是非肌层浸润性膀胱癌(Tis、Ta、T1)的经典术式。传统的TURBT具有以下固有的缺点：①切除侧壁肿瘤时容易诱发闭孔神经反射，导致膀胱穿孔、出血及脏器损伤；②切除较大肿瘤时需要从瘤冠开始，术中出血量大，视野欠清晰；③多数情况下需要将肿瘤组织切碎，增加了膀胱内播散的风险；④由于创面被广泛电灼，因此不能准确判断切除深度，需要术后病理判断。据报道40%～51%的电切标本中缺少肌肉层无法作出精确病理分期诊断[13，14]，因此需要二次电切进一步明确诊断。

传统的TURBT在切除膀胱侧壁肿瘤时容易发生闭孔神经反射，会导致膀胱穿孔、盆腔血管损伤、肠道损伤、肿瘤播散等一系列严重并发症。长期以来，临床医师及麻醉医师为克服闭孔神经反射进行了诸多研究，但目前为止，尚无一种确实有效的方法能完全避免肿瘤电切过程中的闭孔神经反射。因此膀胱侧壁肿瘤切除一直是TURBT手术的难点，许多单位切除侧壁肿瘤时改用激光等昂贵的新型能量设备。

我们于2013年开始采用TUNER-BT，实施ATURBT[15]。该术式钝性分离肿瘤基底，这一分离过程不会刺激神经，完全避免了闭孔神经反射导致的穿孔、出血等严重并发症。我们总结实施ATURBT应遵循如下策略：①精准术前规划：需要精确评估病灶范围，结合膀胱镜及术前影像学检查，判断肿瘤浸润深度，掌握手术适应证；②精准切除面积：距离肿瘤基底周围1.0 cm的正常膀胱黏膜处做好标志线，将标志范围之内的组织全部切除；③精准切除深度。要切除肉眼可见的全部肿瘤，根据肿瘤浸润深度，进行个体化切除。在膀胱壁各层之间精确解剖，如肿瘤仅局限在黏膜层的，要切除黏膜层及黏膜下层，如果肿瘤侵犯黏膜下层则要切除至浅肌层，如术中发现肿瘤侵犯肌层则需切除膀胱壁全层；④精准病理分期：TURBT的一个主要目的是对切除的肿瘤组织进行病理分期和分级，从而确定下一步治疗及随访方案，保留完整的肿瘤基底是进行精准病理分期的前提；⑤遵循无瘤原则：传统的膀胱肿瘤电切手术大部分要将肿瘤切碎，几乎完全忽视了无瘤原则，ATURBT要求实施肿瘤的“整块”切除，从而减少肿瘤细胞膀胱内播散的机会；⑥无血手术操作：尽量减少术中出血是ATURBT的基本要求。ATURBT首先处理肿瘤根部，在肿瘤根部阻断滋养血管，大部分手术操作可在无血环境中完成；⑦创面损伤小：大部分肿瘤基底可以采用钝性分离，创面无需电灼，故能最大程度降低手术创伤反应，术后膀胱刺激症状轻，理论上创面愈合速度更快。

针状电极是实施ATURBT不可缺少的设备。其具有以下特点：①针尖分离精准，根据膀胱壁的组织结构特点，利用针状电极精确地在膀胱壁各层组织之间剥离，波及膀胱肌层时可以将肌束切断；②由于纤细针尖产生的等离子体范围非常局限，切割过程中几乎无焦痂产生，瘤床的烧灼程度轻，因此组织结构清晰。激发后电极在组织中的穿透深度较小，易于精确掌握切割深度；③针状电极分离组织后再行切割，可在电极远离膀胱壁后激发，从而增大了切割点与闭孔神经的距离，避免电流对神经的刺激，完全避免了闭孔神经反射。没有了闭孔反射的顾虑，切割肿瘤的范围可深达肌层甚至膀胱全层；④针尖结构呈Y形，可从不同角度完成推、拉、顶、钩等动作，重现开放手术中先分离后切除的过程，处理瘤体极为灵活。

综上所述，我们在前期TUNER-BT实践基础上，针对膀胱侧壁肿瘤实施ATURBT，不但具有切除精准、彻底、出血少、可获取完整标本等优点，而且能够完全避免闭孔神经反射。该手术方法简单易行，虽然尚需在更大样本中进行更长时间的随访以评估远期肿瘤生物学疗效，但基于ATURBT的诸多优势，我们认为，ATURBT代表了经尿道精准手术的新理念，将成为未来膀胱癌精准治疗的重要环节。

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Accurate transurethral resection of bladder tumor in the treatment of tumors located in lateral bladder wall

HaoBaoliang1, 2SunShengkun1PengLiang3ZhangPeng1YangGuoqiang1XuYong1XuAxiang1ZhangLei1ChenGuangfu1FuWeijun1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospial, Beijing 100853, China;2Department of Urology, Central Hospital of Liaoyang, Hedong New City Branch;3Department of Oncology, Chinese PLA General Hospial)

AbstractObjective: To investigate the methodology and efficacy of accurate transurethral resection of bladder tumors (ATURBT) located in lateral bladder wall using the plasma needle electrode. Methods: Fifty-two patients with tumors located in the lateral bladder wall received ATURBT with a needle electrode. Parameters including resection time, obturator nerve reflex, perforation, TNM stage, and post-operation recurrence were analyzed. Results: All patients were successfully performed ATURBT under epidural anasthesia without any obturator nerve blockade. Totally 62 tumors were resected with diameter of 0.5-4.0 cm (mean 1.75 ± 0.56 cm). The resection time of one tumor was 1-25 min (mean11.6±5.7 min). No obturator nerve reflex occurred during operation. The minimal blood loss, and no bladder wall perforation occurred. Precise TNM stages were obtained, including 32% pTa, 55% pT1, and 13% pT2. No recurrence at the resection site occurred during a mean (range) follow-up of 25.6 (3-32) months. Conclusions: ATURBT can successfully resect tumors located in the lateral bladder wall without obturator nerve reflex. The "en bloc" specimen helps to make an accurate pathological diagnosis as well as clinical stage. ATURBT represents an important step in accurate bladder cancer treatment.

Key wordsaccurate transurethral resection of bladder tumor; bladder tumor; needle electrode; obturator nerve reflex

Corresponding author:Sun Shengkun, ssk301@sina.com

[文章编号]2095-5146(2016)01-022-04

[中图分类号]R737.14

[文献标识码]A

基金项目：卫生部行业基金子课题(201002010)

收稿日期：2016-01-03

通信作者：孙圣坤，ssk301@sina.com