GPS超声在经皮肾镜取石术中的应用报告

张志华　李健　冯起庆　王小波

1天津医科大学研究生院 300070 天津　2天津市人民医院泌尿外科



论著

GPS超声在经皮肾镜取石术中的应用报告

张志华1,2李健2冯起庆2王小波2

1天津医科大学研究生院 300070 天津2天津市人民医院泌尿外科

[摘要]目的：探讨GPS超声在经皮肾镜碎石取石术(PCNL)中建立皮肾通道的应用价值。方法：2014年1月～2015年6月应用GPS超声引导建立皮肾通道行PCNL治疗上尿路结石54例，对其方法、通道建立时间、清石率、手术并发症等进行回顾性分析。结果：54例均一次性成功建立皮肾通道，建立皮肾通道时间5～10 min，平均(6.2±1.3)min，单通道45例，双通道9例。一期清石率90.7%(49/54)；无肾切除、腹腔脏器损伤、血气胸等严重并发症。结论：GPS超声引导建立皮肾通道行PCNL具有术中实时监控、定位准确、穿刺时间短、避免盲目性穿刺的优势，是一种安全有效的超声定位穿刺方法。

[关键词]导航定位系统；经皮肾镜取石术

经皮肾镜碎石取石术(PCNL)是治疗上尿路结石的主要手术方法，建立皮肾通道是PCNL的关键，而准确的穿刺目标肾盏是建立皮肾通道的基础。我院2014年1月引进加拿大UMS公司生产的具有导航定位系统(guidance positioning system, GPS)功能的SonixOP型超声仪，引导定位穿刺建立皮肾通道行PCNL治疗上尿路结石患者54例，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取天津市人民医院泌尿外科2014年1月～2015年6月收治的上尿路结石患者54例，男30例，女24例，年龄19～71岁，平均47.7岁。术前行泌尿系B超、KUB+IVU、CT检查。结石长径1.5～5.5 cm，平均(3.3±1.6)cm；其中肾单发结石13例，多发结石18例，肾鹿角形结石6例，肾合并同侧输尿管上段结石8例，输尿管上段结石9例；伴轻度积水22例，中度积水15例，重度积水9例，无积水8例。同侧肾结石开放手术史3例。合并冠心病、高血压、糖尿病等内科疾病者术前行系统治疗至可耐受手术，应用抗凝剂者术前停药10～14 d。

1.2手术方法

GPS超声引导下PCNL均由经验丰富的医师完成，采用全麻或连续硬膜外麻醉，先取膀胱截石位，膀胱镜下患侧逆行插入输尿管导管，留置双腔尿管，输尿管导管远端连接生理盐水持续滴注。后改俯卧位，腹部垫枕。

应用SonixOP型超声了解肾脏位置、大小、与周围组织关系、结石位置及肾盂、肾盏积水情况，并结合影像学资料确定目标肾盏。穿刺点位于第11肋间或12肋缘下，腋后线与肩胛线之间。B超确认目标肾盏后，启动GPS功能，固定B超探头，使用GPS专用穿刺针，根据穿刺点与探头位置不同可分为探头侧面进针法和探头端侧进针法两种。若选择探头侧面进针法，穿刺针指示线与超声平面的交汇点被标记为一个白色“○”，调整穿刺针位置、角度，将白色“○”放入目标肾盏内，即确立穿刺路径，推入穿刺针时屏幕可动态观察针尖位置，当针尖部分与 “○”重合时，白色“○”变为绿色“○”，即进入目标肾盏。若选择探头端侧进针法，穿刺针指示线校准由超声显示屏右下方的探头图像完成，绿色框提示穿刺针指示线与超声图像在同平面，白色框提示非同平面，绿色框时显示指示线即为穿刺路径，推入穿刺针可进入目标肾盏。撤除GPS专用针芯，有尿液溢出后置入导丝，退出穿刺针，导丝引导下以筋膜扩张器顺序扩张至F16，留置Peel-away鞘，置入输尿管镜(Storz F8/9.8)确认通道建立无误，套叠式金属扩张器扩张至标准通道后置入肾镜。

穿刺针指示线与超声平面的交汇点为 “○”，将“○”放入目标肾盏内，即确立穿刺路径，当针尖部分与“○”重合时即进入目标肾盏。

图1GPS超声引导目标肾盏穿刺--探头侧面进针法

采用瑞士EMS公司的超声清石系统粉碎并清除结石，对单通道难以完全取石者同法建立第二皮肾通道碎石取石。手术结束时，撤除预置的输尿管导管，顺行留置双J管作为内引流，通道留置肾造瘘管。术后3～5 d行B超或KUB复查。

穿刺针指示线校准由超声显示屏右下方的探头图像完成，绿色框提示穿刺针指示线与超声图像在同平面，白色框提示非同平面，绿色框时显示指示线即为穿刺路径，推入穿刺针可进入目标肾盏。

图2GPS超声引导目标肾盏穿刺--探头端侧进针法

2结果

54例均一次穿刺成功，一期成功建立皮肾通道，其中单通道45例，双通道9例。建立皮肾通道时间5～10 min，平均(6.2±1.3)min，手术时间25～120 min，平均(45±19)min。术中术后未出现大出血、肠道损伤、血气胸等严重并发症。术后3～5 d行B超或KUB复查， 49例患者一期PCNL结石完全清除，5例患者残留结石，其中2例二期行PCNL，1例二期行经皮顺行输尿管软镜下钬激光碎石，2例行ESWL治疗，术后随访1个月，复查KUB平片残余结石排出。

3讨论

PCNL是治疗上尿路结石的主要手术方法[1]，包括建立工作通道、碎石及清石三个步骤，而准确、快速的建立工作通道是PCNL的关键步骤[2]，理想的工作通道与肾脏距离最短，同时尽可能达到各组肾盏，并且可最大限度地处理结石[3]。

泌尿外科医师多选择超声引导穿刺作为PCNL定位方法，超声引导穿刺具有无辐射、设备简单、操作简便的优点。但是，普通超声探头只能提供一个二维扇形影像，如果采用侧方穿刺进针，穿刺针道与B超检查切面形成一定的夹角，在B超切面上只能观察到穿刺针体的一部分，容易造成对针尖位置的误判而导致穿刺过深。若采用端侧进针，在同一个B超切面上也很难观察到穿刺针道的全程，易造成出血、通道丢失、集合系统穿孔等并发症[4]。

加拿大UMS公司生产的具有GPS功能的SonixOP型超声，除具有传统超声的各种功能外，还可以模拟穿刺路径，最大限度的引导穿刺成功。其工作原理是：位于术野附近的信号发生器发射电磁波，通过内置于超声探头及GPS专用套管针内的接收装置接收电磁波，经过交叉定位，确定套管针尖部相对于超声探头平面的位置，通过计算机处理，模拟出套管针的穿刺轨迹，实时记录穿刺针在三维空间的坐标和方位信息，在超声图像中显示为一条“指示线”。术者调整探头及套管针的位置、角度，指示线亦随之移动，以超声图像及指示线确定穿刺针进入目标肾盏的最佳的穿刺路径，继而快速、准确的穿刺目标肾盏。

我们采用在SonixOP型超声引导下行54例PCNL术，治疗效果确切，未出现脏器损伤等严重并发症，我们认为SonixOP型超声引导行PCNL术有以下优点：①通道建立迅速，超声图像显示穿刺路径，术者可实时监控套管针尖部在组织内的位置、运行方向及预期的目标肾盏，可减少不必要的穿刺次数，降低建立皮肾通道的难度，缩短皮肾通道建立的时间。本组54例患者行GPS超声引导穿刺肾盏全部成功，建立皮肾通道时间5～10 min，平均(6.2±1.3)min，而文献报道传统实时超声引导经皮肾镜穿刺时间多为4～30 min[5-7]，可见GPS超声引导经皮肾穿刺较以往以传统超声定位穿刺建立皮肾通道行PCNL穿刺时间减少。②通道建立安全，根据模拟穿刺“指示线”穿刺进针，进针过程中可随时调整进针角度，同时超声图像可实时、准确的显示穿刺针尖部，使定位精准，不会发生进针角度和深度的偏斜，可最大限度避免穿刺区域胸膜、肠管等副损伤，尤其是可避免出现穿刺过深、与目标肾盏角度偏小等情况，从而减少通道扩张过程中肾实质的撕裂或损伤，使视野保持清晰。本组54例患者术中无大出血、输血及中转开放手术病例，术后无感染性休克及肾切除、腹腔脏器损伤(肝、脾、胸膜、结肠)、血气胸等严重并发症。SonixOP型超声引导尤其对肾盂积水不明显、肾盏憩室结石、肾盂结石伴感染等患者的穿刺定位更具优势。③SonixOP型超声引导系统还能够进行实时图像存贮、记忆，便于术者反复学习观摩。江伟凡等[8]通过采用SonixGPS影像穿刺定位系统分析15例上尿路结石患者，发现其具有定位精确、穿刺准确、操作方便、成像清晰的优点。任山等[9]通过采用SonixGPS 定位导航超声行经皮肾镜手术，提高了清石效率，缩短了手术时间，更为重要的是减少了不必要的肾组织损伤。

综上所述，GPS超声引导建立皮肾通道行PCNL具有术中实时监控、定位准确、穿刺时间短、避免盲目性穿刺的优势，是一种安全的超声定位穿刺方法。

[参考文献]

[1]曾明辉,蒋东方,秦锁炳,等.经皮肾镜碎石治疗上尿路结石临床研究.微创泌尿外科杂志,2014,3(1):59-60.

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[4]刘建河,沈海波,潘春武,等.GPS导航超声系统实时定位穿刺PCNL处理复杂肾结石22例报告.临床泌尿外科杂志,2013,28(12):900-902.

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[8]江伟凡,吴勇,邹高德,等.SonixGPS影像穿刺定位系统在经皮肾镜取石术中应用的早期经验.中华泌尿外科杂志,2013,34(4):272-275.

[9]任山,朴仁京,翟德军,等.SonixGPS定位系统在经皮肾镜中的应用.中国实用医药,2014,9(6):45-46.

Application of percutaneous nephrolithotomy with GPS-ultrasound guidance

ZhangZhihua1, 2LiJian2FengQiqing2WangXiaobo2

(1Graduate School, Tianjin Medical University, Tianjin 300070, China;2Department of Urology, The Union Medicine Centre)

AbstractObjective: To investigate the value of establishing percutaneous renal access for percutaneous nephrolithotomy (PCNL) with guidance positioning system (Sonix GPS). Methods: From January 2014 to June 2015, the percutaneous renal access was established in total 54 cases of upper urinary tract stones had been established for PCNL with GPS. The clinical data, including curative effect and complication, were retrospectively analyzed, and the experience of operation was summarized. Results: Fifty-four operations had been performed successfully. The mean assess setting time was 5-10 min (6.2±1.3 min). Forty-five operations were accessed by single tract and 9 by double tracts. The stones in 49 cases (90.7%) were removed completely with PCNL in the first time. No intraoperative and postoperative complications occurred.Conclusions: Sonix GPS navigation can track real-timely, position accurately, shorten puncture time and avoid blindness puncture. It is a safe, and effective ultrasound puncture approach.

Key wordsguidance positioning system; percutaneous nephrolithotomy

Corresponding author:Li Jian, lijian_umc@sina.com

[文章编号]2095-5146(2016)01-016-03

[中图分类号]R691.4

[文献标识码]A

收稿日期：2015-11-06

通信作者：李健，lijian_umc@sina.com