全腔镜下甲状腺癌根治术与传统开放性手术的临床效果比较

董　朝，杨　乐，刘春生，罗　琳，马斌林(新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科，乌鲁木齐　830011)



全腔镜下甲状腺癌根治术与传统开放性手术的临床效果比较

董朝，杨乐，刘春生，罗琳，马斌林
(新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科，乌鲁木齐830011)

摘要:目的对比研究全腔镜下甲状腺癌根治术与传统开放性手术的术中及术后的临床效果。方法收集2014-2015年新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科收治的甲状腺癌病例共计100例，随机分为实验组和对照组每组50例，实验组实行经胸-乳入路、跨锁骨入路联合的甲状腺癌根治术，对照组给予传统颈前切口行甲状腺癌根治术，治疗后随访并统计两组治疗疗效、不良反应发生和术后并发症。结果实验组中患者术中出血量、术后引流量、住院时间，术后24 h疼痛评分、总不良反应(吞咽困难、呼吸困难、出血、感染)发生率、术后并发症(声音嘶哑、暂时性低钙、手足麻木、发音困难)总发生率等均较对照组低，手术时间与对照组比较差异无统计学意义(138．5±17．6和145．2±18．9，P＞0．05)。结论经胸乳入路、锁骨上联合的甲状腺癌根治术较传统开放性手术相比，具有术中出血量少、术后引流量少、住院时间短、不良反应及并发症总体发生率低等优点，并且具有颈部无疤痕遗留的美容效果，值得临床推广，但要严格掌握手术适应证。

关键词:腔镜手术;甲状腺癌;甲状腺癌根治

甲状腺癌从2000年末由女性恶性肿瘤的前十位上升到了2010年的第五位，其中甲状腺微小乳头状癌(PTMC)发病增长很快，尤其是随着高分辨率超声的应用和筛查普及，检出率势必继续增加。目前，甲状腺癌发病率已占全部恶性肿瘤的1%～3%，男∶女=1∶3。自2001年6月上海长征医院仇明教授实行我国第1例腔镜下甲状腺良性结节摘除术［1］，腔镜甲状腺手术在国内迅速开展起来，包括近年来开展的腔镜下行甲癌联合根治术。甲状腺癌为新疆较高发的恶性肿瘤之一，在新疆医科大学附属肿瘤医院收治的恶性肿瘤患者中排第3位。但腔镜下甲状腺癌根治术开展相对较晚，我院于2004年开展腔镜下甲状腺良性肿物切除术及部分甲状腺癌根治术，通过长期随访，其治疗效果肯定，不良反应及术后并发症发生率低。本研究回顾性分析2014－2015年诊治的行腔镜下甲状腺癌根治术的患者临床病例资料并进行统计分析，对比与传统手术方式的临床治疗效果，现报告如下。

1　资料与方法

1．1一般资料收集新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科2014－2015年诊治的甲状腺癌病例100例;其中，行腔镜下甲状腺癌联合根治术患者为实验组(50例)，采用传统开放性手术患者为对照组(50例);纳入标准:所有患者均经病理证实为甲状腺癌;病理类型均为分化型甲状腺癌;术前未行局部放射性核素治疗的患者;无胸廓畸形;排除标准:未分化型甲癌患者;术前行局部放射性治疗患者;颈部转移性恶性肿瘤患者;有胸廓畸形等腔镜手术禁忌者;实验组，年龄21～80岁，平均(43．5±12．8)岁，对照组，年龄21～73岁，平均(43．0±11．8)岁，两组年龄、性别相比差异均无统计学意义，具有可比性。

1．2手术方法所有患者各项术前准备完善，麻醉方法均为气管插管全麻，头部略后伸仰卧体位，肩部垫高，常规消毒铺巾。腔镜组手术方法:准备好所需腔镜器材，采用三孔法:沿双侧乳晕处各开0．5 cm小切口，置入0．5 cm的trocar，胸骨前正中偏右开一深达深筋膜的1 cm切口，使用50mL注射器向切口内注入“膨胀液”(肾上腺素:生理盐水=1∶500) 100～200 mL，用专用无损伤剥离棒进入切口皮下层，朝颈部方向呈“扇形”逐层钝性分离，建立皮下隧道与手术空间，并尽可能挤出“膨胀液”后，置入trocar及30°腔镜，注入CO2气体(压力约为6～8 mmHg)，应用超声刀逐层打开颈白线及甲状腺假被膜，暴露整个甲状腺(图1)，注意保护喉返神经及甲状旁腺(图2)，显露颈总动脉及颈内静脉(图3)，完整切除肿瘤(图4);在行颈部淋巴结清扫时，头偏向健侧，并行患侧锁骨上约1．0 cm小切口，在腔镜显示器监视下，建立稳定操作视野后，使用超声刀逐层分离皮下组织，在颈部范围上达颌下腺，两侧达胸锁乳突肌外侧缘，下至锁骨上，暴露颈内静脉全程，保护迷走神经、副神经及颈总动脉，分别清扫Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结及脂肪组织，冲洗术野，止血彻底，引流管引出体外，可吸收线逐层缝合切口。对照组采用传统开放性手术，常规取胸骨上切迹上两横指处4～10 cm的弧形手术切口，逐层游离皮下脂肪、切断颈阔肌，分离假被膜，暴露腺体后行肿物完整切除，颈侧区淋巴结清扫时沿患侧延长切口至颌下腺区，进行患侧颈部淋巴结清扫，术后常规止血、引流及缝合。

图1　腔镜下显露癌灶

图2　解剖喉返神经及甲状旁腺

图3　显露颈总动脉及颈内静脉

图4　准确取出瘤体

1．3评价指标分别比较实验组和对照组的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、术后24 h疼痛评分、不良反应(吞咽困难、呼吸困难、出血、感染)及术后并发症(声音嘶哑、暂时性低钙、手足麻木、发音困难)等情况，疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS法)，1～3分为轻微疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛，0分为无痛。

1．4统计学处理所有数据采用SPSS17．0统计软件分析，正态分布资料描述采用均数±标准差(±s)形式，计量资料分析采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2．1两组手术治疗相关数据比较与对照组相比，实验组术中出血量、术后引流量、术后住院时间及术后24 h疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)，但两组手术时间差异无统计学意义(P ＞0．05)，见表1。

2．2两组术后不良反应发生率及并发症比较实验组与对照组相比，总不良反应发生率较低，实验组不良反应发生率为6．0%，对照组不良反应发生率为24．1%，差异有统计学意义(P＜0．05)，说明腔镜手术组较传统开放手术组相比，总体不良反应发生率较低;在术后并发症方面，实验组与对照组比较，总体并发症发生率较低(P＜0．05)，实验组术后总体并发症发生率为4．0%，对照组为13．0%，说明腔镜手术组较传统开放手术组相比，术后总体并发症发生率较低，见表2。

表1　两组手术治疗数据疗效差异比较?

表2　两组手术患者术后不良反应发生率及并发症差异比较/例(%)

3　讨论

甲状腺癌可分为分化型和未分化型，手术是分

化型甲癌首选的治疗方案，随着甲状腺癌发病率的升高，针对分化型甲癌的手术研究方案愈来愈多，其中，腔镜下手术治疗甲状腺癌更是目前的研究热点，因其具有切口小而隐蔽，微创、美容等特点被部分女性患者接受，但临床效果有待进一步研究。临床应用的腔镜入路方式诸多，但公认的仍为成熟的胸-乳入路的腔镜下甲状腺切除手术。

3．1腔镜下甲状腺手术的优点传统开放性手术常规需在颈前做一弧形切口，术后切口瘢痕常常严重影响颈部美观，腔镜甲状腺手术能很好的缩小切口并使切口位于隐蔽部位，微创手术的切口长度仅有0．5～1．0 cm大小，且双侧乳晕区切口常无需缝线缝合，局部无明显瘢痕形成(图5)。同时对皮下浅表神经损伤较少，避免了颈部皮下神经损伤而造成的感觉异常。本研究通过和传统开放手术相比，腔镜手术在手术时间、术中出血、术后引流量、住院时间、减轻疼痛等方面均有明显优势(P均＜0．01)。说明腔镜下甲状腺癌的根治术，具有一定可行性; Dusan等［2］通过实验对比指出，腔镜甲状腺手术上述的优势与多种因素有关，最重要的是其腔镜的手术方式较为灵活，通过体外吊线、自动拉钩等方式建立起来的手术空间较大，视野更加清晰，采用超声刀技术对组织进行切割、止血操作对神经、肌肉等重要组织的损伤较轻，因手术应激而产生的各种炎性因子释放减少［3］，从而减轻了术后可能存在的各种不良反应。在本研究中，对比腔镜组合开放手术组术后不良反应和并发症发生率情况可见，实验组不良反应和并发症发生率并未较对照组更高，反而总体率较对照组减低，这也更充分说明腔镜下甲癌的手术治疗具有很好的安全性和可靠性;国外有文献报道［4］，甲状腺癌术后并发症(如声音嘶哑、低血钙、喉返神经损伤)等的几率约为3．5%～7．5%，但通过腔镜下手术，可进一步使甲状旁腺和喉返神经损伤的几率降到最低，结合术中超声刀的使用，能更好地缩短手术时间、减少术中出血量，降低术后并发症的出现［5］，本研究结果与其一致。

图5　术后颈部无瘢痕

3．2腔镜下行甲状腺癌根治术的手术指征选择甲状腺癌中大多数为分化型癌，其中60%～80%为乳头状癌，10%～27%为滤泡状癌［6］，对于分化型癌而言，其预后良好，即使发生侧颈部淋巴结转移，绝大多数患者5年生存率可达98%，故侧颈部淋巴结是否转移对患者的预后并不起决定性作用，但当中央区淋巴结转移数目较多时，侧颈部淋巴结清扫能降低患者总体复发及转移风险可能性［7］，针对甲状腺分化型癌的这一特点，腔镜下甲状腺癌的手术治疗指征得到扩展和延伸，Lee等［8］首先通过机器人辅助腔镜下操作技术验证了腔镜下甲状腺癌颈部淋巴结转移在清扫数目、切除肿瘤大小的方面具有明显优势;尤其对＜1 cm的低危甲状腺癌患者是安全、可靠的首选手术方式［9］。但Yoo等［10］意见却与之相反;参考国内外文献及学者意见，结合本研究病例特点，针对分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移患者，若行腔镜下甲状腺癌根治术，应严格把握适应症，建议:(1)女性年龄＜50岁，有美容要求，无远处转移及合并其他恶性肿瘤患者;(2)肿瘤＜2 cm以下者，无局部被膜及神经侵犯者;(3)若经细针穿刺(FNAC)或术中快速病理确诊病例，其病理类型为分化型甲癌患者; (4)术前B超或CT评价侧颈部淋巴结转移个数不多且不融合者。符合上述条件，可行甲癌根治术。但也有学者持保留意见认为:对于复杂的侧颈部淋巴结转移患者，腔镜下手术治疗仅限于低危的甲状腺癌患者［11］;随着腔镜手术例数的增加和经验的积累和技术日趋成熟，病例的选择也将会日臻完善。

3．3腔镜手术中标本取出与肿瘤种植的预防Jung等［12］首先报道，患者在施行腔镜下手术后出现术区及Trocar部位的局部种植转移，原因尚不完全明确，分析可能与肿瘤特性、局部创伤及操作者水平有关。为了最大可能减少外科手术治疗中的局部播散与远处转移，这对外科医生提出了很高的技术要求，尤其对于腔镜手术，对解剖结构的清晰认识、动作准确、轻柔、尽量避免对肿瘤瘤体的机械刺激、取出肿瘤带囊大小适宜及术后创面冲洗彻底等方法均是降低局部播散与种植的手段之一［13］。

腔镜甲状腺癌根治手术是一种治疗恶性肿瘤的新型技术，作为甲状腺专科医生，在严格掌握临床适应症的前提下，要遵守“根治第一，安全第一、兼顾美容”的原则，充分发挥腔镜技术的优势，要尽可能规避其劣势。本研究通过小样本回顾性对比了腔镜在甲状腺癌根治术中具体的优势，但有待大样本的深入研究和探讨，以期进一步完善腔镜下甲状腺癌根治手术适应症和技术层面的突破。

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(本文编辑杨晨晨)

Clinical effective com parison of radical operation of thyroid cancer under whole endoscope and traditional open surgery

DONG Chao，YANG Le，LIU Chunsheng，LUO Lin，MA Binlin
(Department of Breast，Head and Neck Surgery，the Affilicated Tumor Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi830011，China)

Abstract:Objective To compare the intraoperative and postoperative effects of radical operation of thyroid cancer and traditional open surgery．M ethods 100 cases collected from the Departmentof Breast，Head and Neck Surgery，the Affiliated Tumor Hospital，Xinjiang Medical University during 2014－2015 were randomly divided into experimental group and control group(50 cases for each)．The experimental group was treated with radical operation of thyroid cancer by Breast approach combining with supraclavicular approach under whole endoscope，while the control group was treated with radical operation by traditional cervical incision，then follow-up visit and collected data curative effect，adverse reaction and the postoperative complications to analyze．Results In the experimental group patients intraoperative blood loss，postoperative drainage volume，hospital staying，postoperative pain score，24 h total incidence of adverse reactions(difficulty swallowing or breathing difficulties，bleeding and infection)，and the total incidence of postoperative complications(hoarseness，temporary low calcium and extremities numbness，pronouncing difficulties)were lower than that in control group，but with no statistical difference(138．5±17．6 and 145．2±18．9，P＞0．05)．ConclusionBreast approach and supraclavicular joint radical operation for thyroid cancerbook=339,ebook=89had more advantages than traditional open surgery in aspects of less intraoperative blood loss，less postoperative drainage volume，shortening hospitalization staying，lower total incidence of adverse reactions and complications，and with no scar-left cosmetic effect of neck，thuswhich isworth generalizing，but need to command the operation indications strictly．

Key words:Endoscope，thyroid cancer;radical operation of thyroid cancer

［收稿日期:2016-01-12］

通信作者:马斌林，男，博士生导师，本科，主任医师，研究方向:乳腺与头颈肿瘤的基础与临床，E-mail:mbldoctor@126．com。

作者简介:董朝(1976－)，硕士，副主任医师，研究方向:乳腺头颈肿瘤。

基金项目:新疆维吾尔自治区自然科学基金(2014211C116)

doi:10．3969/j．issn．1009-5551．2016．03．019

中图分类号:R653

文献标识码:A

文章编号:1009-5551(2016)03-0338-04