PICC相关性上肢深静脉血栓形成危险因素分析及风险模型的建立

蒿若楠，胡芳，张杰，马志承，唐万斌，胡蒙

（1.天津医科大学总医院普通外科，天津300052；2.天津市第一中心医院普通外科，天津300192；3.天津医科大学公共卫生学院，天津300070；4.郑州大学第一附属医院老年心血管科，郑州450052）

论著

PICC相关性上肢深静脉血栓形成危险因素分析及风险模型的建立

蒿若楠1，胡芳1，张杰1，马志承2，唐万斌3，胡蒙4

（1.天津医科大学总医院普通外科，天津300052；2.天津市第一中心医院普通外科，天津300192；3.天津医科大学公共卫生学院，天津300070；4.郑州大学第一附属医院老年心血管科，郑州450052）

目的：探索经外周置入中心静脉导管（PICC）相关性上肢深静脉血栓形成的主要危险因素，并建立其风险预测模型。方法：前瞻性研究2014年1月至2015年7月内符合纳入标准的PICC置管患者，根据有无PICC相关性上肢深静脉血栓形成，分为血栓组52例，非血栓组144例。通过单因素分析确定PICC相关性上肢深静脉血栓形成的危险因素。将单因素分析中差异有统计学意义的危险因素进行多元Logistic回归分析，建立风险预测模型。结果：确定中心静脉导管（CVC）/PICC置管史、导管尖端位置、置入血管内径为PICC相关性血栓形成的独立危险因素，据此建立的PICC相关性血栓形成的Logistic回归预测模型为Y= 2.040×CVC/PICC置管史＋1.964×导管尖端位置－1.572×置入静脉内径＋3.338。此模型的ROC曲线下面积为0.872，95%CI为0.817-0.927。结论：导管尖端位置、CVC/PICC置管史、血管内径为PICC相关性上肢深静脉血栓形成的独立危险因素，所建立的Logistic回归预测模型能较好地预测PICC相关性上肢深静脉血栓的发生。

经外周置入中心静脉导管；上肢深静脉血栓；危险因素；预测模型

经外周置入中心静脉导管（PICC）作为患者静脉治疗尤其是肿瘤患者化疗及肠外营养的主要静脉通道，已广泛应用于临床。静脉血栓形成是PICC最严重的并发症之一。文献报道PICC置管后血栓的发生率为2%～26%，不仅增加了患者身心痛苦和经济负担，严重者可引起栓子脱落而危及患者生命[1-2]。由于症状的隐匿性，PICC相关性血栓形成的漏检率很高[3]。了解PICC相关性血栓形成的危险因素，对PICC置管患者进行快速的初步评价，筛选出可能的血栓高危人群再进行针对预防性措施，是降低PICC相关性血栓的有效措施之一。目前尚罕见PICC相关性上肢深静脉血栓的预测模型方面的相关报道，本文从患者基本资料、疾患相关信息、穿刺信息、置入静脉信息及相关实验室指标5大方面对PICC相关性上肢静脉血栓形成发生的相关危险因素进行分析，构建PICC相关性上肢深静脉血栓形成的预测模型，对PICC相关性上肢深静脉血栓形成的及时预防具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月-2015年7月在天津市某三级甲等医院接受PICC置管的201例患者作为研究对象。患者置管后，每间隔1周进行1次彩色多普勒超声检查随访，检测有无上肢静脉血栓形成，随访至1个月。随访期间，死亡3例，转院失访1例，拔管1例，共196例患者纳入本研究中，其中男90例，女106例，年龄18～86岁，平均年龄（47±2）岁。根据有无PICC相关性上肢深静脉血栓形成，分为血栓组52例，非血栓组144例。

1.1.1 纳入标准（同时符合以下标准）[1，4]（1）由天津市某三级甲等医院拥有PICC资格证的专科护士置入，并在本院接受治疗及维护的患者；（2）年龄≥18岁；（3）预期留置导管超过4周的患者；（4）自愿参加本次研究；（5）患者能耐受彩超检查。

1.1.2 排除标准（有任一条均予排除）（1）伴有血液病患者；（2）不在本院维护并且得不到追踪的患者；（3）未签署知情同意书者；（4）研究指标不全者。

1.1.3 上肢静脉血栓形成主要诊断标准[5]（1）静脉管腔不能被压瘪；（2）管腔内可见实性回声；（3）管腔内血流信号充盈缺损；（4）静脉血流频谱失去期相性改变；（5）乏氏反应减弱或消失；（6）挤压肢体远端血流增强消失或减弱。

1.2 研究指标 （1）一般资料：包括患者的年龄、性别、是否肥胖（BMI）。（2）穿刺置管相关信息：穿刺次数、导管尖端位置。（3）留置静脉信息：左/右侧肢体、置入静脉（贵要静脉、头静脉、肘正中静脉）、留置静脉内径（穿刺点处）。（4）疾患相关信息：是否患有肿瘤、重大外伤史、手术史、血栓史、化疗史、CVC或PICC置管史、糖尿病史、高血压史、冠心病史、吸烟史等。（5）实验室指标：血小板（PLT)、血浆D-二聚体（D-Dimer）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以s表示，两组比较采取t检验，计数资料以n(%)表示，两组间比较采用χ2检验。在单因素分析基础上，选择有差异有统计学意义的危险因素进行多元Logistic回归分析，建立预测模型，最后用受试者工作特征（ROC）曲线评价Logistic回归预测模型的预报能力，ROC曲线下面积为0.5～0.7时表示模型判别能力低，0.7～0.9时表示判别能力中等，0.9～1.0时表示判别能力高。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 在共计21个观察指标中，两组在置入血管内径、导管尖端位置、肿瘤、糖尿病、血栓史、化疗史、CVC/PICC置管史7个方面差异有统计学意义（P＜0.05)，见表1。

表1 PICC相关性上肢深静脉血栓形成危险因素的单因素分析Tab 1 Univariate analysis of PICC related upper extremity deep venous thrombosis

2.2 多因素Logistic回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析中，得出对PICC血栓形成的独立危险因素，分别为CVC/PICC置管史、导管尖端位置及血管内径，见表2。获得Logistic回归预测模型为Y=2.040×X1+ 1.964×X2-1.572×X3+3.338（X1=CVC/PICC置管史，X2=导管尖端位置，X3=血管内径）。Y值越大，PICC相关性血栓发生的危险性越大，Y值越低，PICC相关性血栓发生的危险性越小。

表2 PICC相关性上肢深静脉血栓形成危险因素的多因素回归分析Tab 2 Multivariate Logistic regression analysis of PICC related upper extremity deep venous thrombosis

2.3 预测模型的评价 依据此模型计算每一例研究对象发生血栓的概率，对血栓组和非血栓组进行评分，并绘制ROC曲线。血栓组与非血栓组平均评分分别为（0.083±2.093）分和（-2.538±1.325）分，两组比较，t=6.647，P＜0.01，两组差异有统计学意义。根据ROC曲线可知，曲线下面积（AUC）=0.872，标准误=0.028，95%CI为0.817-0.927，P＜0.01，统计学认为对PICC相关性血栓的发生有较好的预测能力，见图1。

图1 PICC相关性上肢深静脉血栓形成预测模型的ROC曲线Fig 1 ROC curve of PICC related upper extremity deep venous thrombosis risk model

3 讨论

由于PICC安全可靠，操作简便，且携带方便，留置时间长，在临床上使用十分广泛。但PICC在为患者提供一条有效静脉通路的同时，也增加了血栓的发生风险。血栓形成不仅给患者带来生理、心理等方面的负担，严重者还可导致非计划性拔管，严重影响患者治疗连续性，因此，如何有效预防PICC相关性血栓的发生是临床亟待解决的问题。

PICC相关性血栓的发生受到多种因素的影响，由于入选病例个体差异、样本量大小、各单位置管经验等众多因素的影响，各临床报道的结论存在一定差异。许多学者做过PICC相关血栓危险因素的研究，但尚未见关于危险因素预测模型的构建。研究发现，恶性肿瘤、糖尿病、深静脉血栓发生史、化疗史等是PICC相关性静脉血栓形成的危险因素[1，6-8]。Evans等[6，9]认为PICC相关血栓的发生率与导管直径成正比。另有学者发现PICC一次性置管成功的患者静脉血栓发生率要明显低于多次置管成功的患者[8]。有研究报道，输注高渗性溶液、血制品等都是引起PICC相关静脉血栓的危险因素[10]。

本文对21个相关因素进行了单因素分析，并筛选出了3个独立危险因素，据此建立了风险预测模型。在多因素Logistic回归分析中，从回归系数的大小可看出各因素对模型的影响，回归系数（β）的绝对值愈大，该因素在模型中所起的作用也愈大。因此，PICC/CVC置管史（β=2.040）对PICC相关性上肢静脉血栓形成的影响最大，其次为导管尖端位置（β=1.964）和置入静脉内径（β=-1.572）。有CVC或PICC置管史的患者血管壁及血管内皮已受到不同程度的损伤，再次进行PICC置管时，加重了对管壁的损害，发生上肢深静脉血栓的危险性增大。由于上腔静脉下1/3处血流量大，输入液体可以被很快地稀释，进而减少药液对血管内膜的刺激和损伤，而导管放置到腋静脉或锁骨下静脉或上腔静脉上2/3时，由于静脉管腔直径相对小以及血流量的减少，容易引起湍流，延长药液与血管内膜的接触，增加内皮损伤的危险[11]；另一方面，当导管尖端未达到上腔静脉时，导管的尖端会随着血流发生漂移移位，使血管内皮受到反复刺激而损伤，导致血栓形成概率增大。PICC置入血管内径是纳入预测模型的另外一个危险因素，由预测模型可知，置入静脉内径越大，发生血栓的概率越低，置入静脉的内径越小，发生血栓的概率越高，这除与血流因素有关外，还可能因为选择较粗的血管一次性穿刺成功率较高，减少血管刺激有关。

PICC危险因素预测模型的建立，在临床护理上，是个体化健康教育及行为干预较合适的工具。对于PICC置管患者，除了评估患者基本信息、化疗史、血栓史等相关危险因素外，置管前要重点评估患者有无PICC或CVC置管史及血管内径大小，置管后重点评估导管尖端位置，若出现以上危险因素，则可预防性给予抗凝剂，避免血栓的发生。

综上，本研究通过对PICC相关性上肢静脉血栓危险因素的分析，建立了危险因素风险预测模型，一方面，有利于对PICC患者进行个体化评估，筛查高危患者，为临床治疗提供准确依据；另一方面，对于进一步完善PICC临床流程具有重要意义。由于本研究样本量较小，并未得出PICC患者发生血栓的最佳高危临界值，因此，PICC相关性上肢静脉血栓形成的危险因素及预测模型的完善还需要更加严格、全面的多中心、大样本研究来实现。

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（2015-08-07收稿）

Analysis of risk factors and establishment of risk model for peripherally inserted central catheter thrombosis

HAO Ruo-nan1，HU Fang1，ZHANG Jie1，MA Zhi-cheng2，TANG Wan-bin3，HU Meng4
（1.Department of General Surgery,General Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300052,China；2.Department of General Surgery,Tianjin First Center Hospital,Tianjin 300192,China；3.School of Public Health,Tianjin Medical University,Tianjin 300070, China；4.Department of Geriatric Cardiology,The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China）

Objective：To investigate the main risk factors of peripherally inserted central catheter(PICC)related upper extremity deep venous thrombosis and to establish its risk model.Methods：Patients with PICC who were hospitalized between January 2014 and July 2015 were studied and divided into thrombosis group(n=52)patients complicated with venous thrombosis after PICC and non-thrombosis group (n=144)patients without venous thrombosis.By comparing two groups,statistically different variables were selected to undergo multivariate logistic regression to establish the risk model.Results：Previous CVC(central venous catheter)/PICC insertion,catheter tip position,the diameter of blood vessel were the key factors and logistic regression model was as following:Y=2.040×previous CVC/PICC insertion+1.964× catheter tip position-1.572×diameter of blood vessel+3.338.The area below the receiver operating characteristic curve for the model was 0.872,95%CI(0.817 to 0.927).Conclusion：Previous CVC/PICC insertion,catheter tip position,and the diameter of blood vessel are the key risk factors for thrombosis.The logistic regression model based on these factors is reliable in predicting the PICC-related upper extremity deep venous thrombosis.

peripherally inserted central catheter；upper extremity deep venous thrombosis；risk factor；predictive model

R6

A

1006－8147（2016）02-0147-04

蒿若楠（1991-），女，硕士在读，研究方向：护理学；通信作者：胡芳，E-mail：hxc5286@sina.com。