听神经瘤显微外科手术治疗临床分析

李晓东　王野　杨贤瑞　郭丹　于天浩　徐博　常志田

【摘要】 目的 总结69例听神经瘤经枕下乙状窦后入路显微外科手术切除的经验和技巧， 以提高肿瘤的全切率和面神经的保留率。方法 69例听神经瘤患者， 经CT和MRI扫描检查， 术后病理确诊， 应用显微外科技术， 经枕下乙状窦后入路行肿瘤切除术。分析并总结手术效果。结果 肿瘤全切53例（76.8%）， 次全切和大部切除14例（20.3%）；术中面神经解剖保留53例（76.8%）。术后面瘫40例， 后组颅神经损伤28例， 三叉神经损伤8例， 脑脊液漏3例， 伤口感染1例， 颅内感染3例， 肺部感染3例， 颅内积气5例。结论 枕下乙状窦后入路是治疗听神经瘤一种安全有效的入路， 听神经瘤大小与肿瘤全切率和面神经保留率密切相关， 提高肿瘤切除率及面神经保留率的关键是对桥小脑角区解剖的熟悉和熟练的显微外科技术。

【关键词】 听神经瘤；枕下乙状窦后入路；显微外科手术；面神经

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.063

听神经瘤是指起源于听神经鞘的肿瘤， 为良性肿瘤， 是常见颅内肿瘤之一， 占颅内肿瘤的7%～12%， 占桥小脑角肿瘤的80%～95%。桥小脑角区（CPA区）系指脑桥、延髓与其背方小脑的相交地带， 空间狭小， 毗邻重要的血管及神经， 传统外科手术死亡率很高。近些年来， 随着显微神经外科技术发展及面神经监测的应用， 听神经瘤手术死亡率明显降低， 术后面神经解剖保留率及功能保留率得到明显提高。现将本科2008年8月～2015年10月收治的69例听神经瘤患者的临床资料进行总结分析， 探讨提高听神经瘤手术效果的方法。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2008年8月～2014年2月收治的69例听神经瘤患者， 男31例， 女38例。年龄17～79岁， 以35～60岁年龄段发病率最高， 平均年龄42岁。病程3个月～ 15年， 平均病程5年8个月。住院时间<15 d 5例， 15～25 d 48例， 25～35 d 12例， >35 d 4例， 平均住院时间26 d。

1. 2 症状与体征 耳鸣21例， 听力下降30例， 听力消失者18例；第Ⅶ颅神经损伤15例， 第Ⅷ颅神经损伤12例， 后组颅神经损伤18例。同侧偏瘫2例， 出现锥体束征阳性6例。伴头痛等高颅压症状19例。

1. 3 辅助检查 57例行外耳道CT检查， 显示病变侧内听道扩大者43例， 可见桥小脑角内有圆形或分叶状占位病变；69例均行头MRI检查， 肿瘤多为类圆形或半月形， 呈长或等T1、长或等T2信号55例， 短或等T1、短或等T2信号14例， 注入造影剂增强扫描后均有不同程度的强化；脑干听觉诱发电位检查58例， 其中49例病侧有不同程度客观听阈增高。

1. 4 手术方法 本组患者均取侧卧位， 在显微镜下经枕下乙状窦后入路斜形直切口， 切口上端在横窦上1 cm， 向下5～6 cm， 铣刀锯下枕骨瓣直径约4 cm， 外缘暴露乙状窦， 上缘显露横窦及其交角， 不必暴露枕骨大孔后缘， 硬膜颜色正常张力较高， Y形剪开硬膜至横窦和乙状窦边缘并悬吊， 显微镜下， 先释放小脑延髓池脑脊液， 小脑多数能满意塌陷， 然后， 用脑压板将小脑半球的底部向内侧牵开暴露桥小脑角区。本组病例有6例剪开硬膜后小脑向骨窗外膨出， 切除小脑外侧皮层约1/3后显示瘤组织。对于直径≤2 cm的肿瘤， 先磨出内听道上壁， 从内听道内向脑干侧分离， 分块切除肿瘤；对于直径>2 cm的肿瘤， 先分离肿瘤周围的蛛网膜间隙， 囊内分块切除肿瘤大部分后， 再游离囊壁， 妥善处理小脑前下动脉， 小脑后下动脉供瘤血管， 电凝肿瘤组织时， 妥善保护第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经， 分离肿瘤上极时注意保护三叉神经和岩静脉， 分离肿瘤外侧时， 认真寻找、剥离面听神经， 如果肿瘤深入内听道较多较深时， 则需要磨出内听道后壁切除肿瘤， 最大限度保存面、听神经， 当位于内耳门处肿瘤包膜与硬脑膜及面听神经等粘连紧密， 分离难度大时， 可以遗留少许包膜。术后分层严密缝合枕部肌肉及头皮， 皮下未留置引流管。

1. 5 评价标准 根据House-Brackmann分级[1]：Ⅰ级：正常， 总体：面部所有区域功能正常；Ⅱ级：轻度功能异常， 总体：仔细观察可察觉到轻微的面肌无力， 可有很轻微的联带运动；Ⅲ级：中度功能异常， 总体：两侧差别明显， 但无损面容， 可察觉到并不严重的联带运动挛缩和（或）半面痉挛；Ⅳ级：中重度功能异常， 总体：明显无力和（或）毁容性不对称；Ⅴ级：重度功能异常， 总体：刚能察觉到运动；Ⅵ级：无任何运动。

2 结果

2. 1 疗效 本组69例均行手术治疗， 经病理证实为听神经鞘瘤并且术后均行影像学检查， 随访6个月～1.5年。平均随访0.9年。肿瘤全切53例（76.8%）， 次全切和大部切除14例（20.3%）， 术后死亡2例（2.9%）。术中面神经解剖保留53例（76.8%）， 13例术前面麻， 术后10例有不同程度的好转。

2. 2 并发症 根据House-Brackmann分级评估标准， 术后面瘫40例， 其中轻度9例， 中度17例， 中-重度11例， 重度3例；后组颅神经损伤28例， 三叉神经损伤8例， 脑脊液漏3例， 伤口感染1例， 颅内感染3例， 肺部感染3例， 颅内积气5例。

3 讨论

听神经瘤治疗方法多种， 但以手术切除为主， 如果能够完全切除肿瘤即可达治愈， 有研究[2]表明， 不能完全切除的听神经瘤6年内复发率可高达44%， 而复发的听神经瘤再次手术切除更加困难。本组69例听神经瘤患者均采用经枕下乙状窦后入路， 肿瘤大小与肿瘤全切成负相关。小型肿瘤与面神经粘连轻， 易于分离， 容易保留面神经；而大型肿瘤与面神经粘连重， 分离困难， 易损伤面神经， 影响面神经保留[3]。对于≤2 cm听神经瘤几乎可完整切除， 但对于>2 cm的肿瘤， 在切除肿瘤前应充分降低颅内压， 再行囊内切除， 然后再剪开蛛网膜， 电灼肿瘤表面包膜并切开， 当肿瘤囊内大部分切除后肿瘤壁张力降低， 最后分块切除瘤壁直至全切瘤组织。生长于内听道内的肿瘤， 则需要磨开内听道的后壁后暴露并切除， 谨慎分离面神经并加以妥善保护。内听道后壁的磨除应视情况决定范围， 但要防止脑脊液漏， 必要时积极行颅底修补， 本组4例术后出现脑脊液漏。术中在分离脑干侧的肿瘤壁时， 应尽量减少双极电凝的使用， 找到肿瘤与脑干之间的蛛网膜界面， 小心将脑干侧的肿瘤壁分开。听神经瘤手术力争做到面神经解剖保留以及功能保留， 术中应轻柔操作， 避免过度牵拉， 在术中全程使用脑棉和微吸设备。在同一方向应该避免过度牵拉神经， 改变显微手术操作方向是令人满意的， 使得不同神经纤维得以暂时缓解紧张[4]。锐性分离面神经与肿瘤组织时， 术中应牵拉肿瘤组织而不是面神经， 更不要用力牵拉小脑以避免间接损伤面神经。使用滴水双极， 避免电凝的热损伤， 尽可能保留面神经血供。对于>4 cm肿瘤， 尽管非常小心， 由于已切除肿瘤后被分离出的面神经失去了支撑， 仍会撕断面神经， 因此， 掌握好肿瘤切除的度非常重要。此外， 提高面神经的解剖保留， 甚至功能保留率， 术中面神经监测仪可以随时辨认和保护面神经， 从而达到目的。听力保留甚至较面神经功能保护更为困难。听力能否保留与术前听力有无、肿瘤大小、肿瘤生长部位、手术入路、术中电生理监测等有关。如果术者操作耐心、轻柔、努力进行听神经解剖及功能保留， 同时保护好内听动脉、迷路动脉等结构， 多数患者仍可达到不同程度的听力保留。

综上所述， 枕下乙状窦后入路是治疗听神经瘤一种安全有效的入路。听神经瘤患者做到早期诊断， 早期治疗， 应用显微神经外科技术以及术中神经电生理监测， 会大大提高肿瘤全切率以及面、听神经功能保留率。对CPA区解剖的熟悉和熟练的手术技巧是术中保留面神经的关键。

参考文献

[1] House JW， Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg， 1985， 93（2）：146-152.

[2] EL- Kashlan HK， Zeitoun H， Arts HA， et al. Recurrence ofacoustic neuroma after incomplete resection. Am J Otol， 2000， 21（3）： 389-392.

[3] McEleen JT Jr， Belmonte G， Fukushima T， et al. A review of facial nerve outcome in 100 consecutive cases of acoustic tumor surgery.Laryngoscope， 2000， 110（10）：1667-1672.

[4] Samii M， Matthies C. Management of 1000 vestibularschwannomas （acoustic neuromas）：the facial nervePreservation and restitution of function. Neurosurgery， 1997， 40（4）：684-694.

[收稿日期：2015-10-22]