妊娠期慢性乙型肝炎母婴阻断的管理

文·孙权（吉林省肝胆病医院内科十一疗区）



妊娠期慢性乙型肝炎母婴阻断的管理

文·孙权（吉林省肝胆病医院内科十一疗区）

妊娠合并慢性乙型肝炎（CHB）是一个普遍又具有独特挑战的重要问题。妊娠女性感染乙型肝炎病毒（HBV）与一般人群不同，需要思考很多特殊问题：如HBV感染对母亲及胎儿的影响，妊娠对HBV复制的影响，妊娠期间是否应当进行HBV抗病毒治疗？这些治疗对母亲及胎儿的影响，新生儿如何进行母婴阻断？产后是否可以诱发肝炎活动等一系列的问题。

慢性乙型肝炎孕妇围生育期的管理

目前围产期筛选HBV已成为标准围产期保健的组成部分。通过筛选母体HBV感染情况，可以针对需要行主-被动免疫接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的新生儿及在孕期需要服用抗病毒药物的孕妇进行指导。HBV感染女性应该做到计划妊娠。建议妊娠前进行基线评估，HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA、肝病严重程度、是否合并其他病毒感染等情况。评估其对妊娠的承受能力及母婴传播的风险。所有孕妇必须在早孕期间第一次产前检查是进行HBV的筛选，所有筛查出HBsAg阳性者应转入有乙型肝炎孕妇管理经验的医院，这样便于母亲孕期、分娩期、产后及新生儿的检测以及根据个体情况得到适当的母婴阻断治疗。

妊娠期慢性HBV感染的抗病毒治疗

妊娠期慢性HBV感染的治疗目标是：母体妊娠期间肝功能稳定，新生儿无HBV感染。HBV宫内传播和围产期传播与产妇的HBV DNA水平有明确的相关性，HBV DNA高水平是发生宫内传播的独立危险因素。目前研究较多的阻断母婴传播的方法在妊娠晚期口服抗病毒药物治疗，通过降低孕妇分娩期外周血HBV DNA滴度，从而减少HBV母婴传播。

1、抗病毒药物的选择。干扰素有增殖抑制作用，禁止在妊娠期使用，应用者停药半年后方可怀孕。至今FDA认证妊娠B级抗病毒药物有替比夫定和替诺福韦。拉米夫定在孕妇的临床应用中的安全性数据不断增加。

2、抗病毒治疗指征。所有筛选查HBsAg阳性的孕妇，建议在早孕期间进行基线评估；HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA、肝脏炎症活动、肝脏纤维化或肝硬化程度等情况。如果在孕早期HBV DNA水平较高且出现肝脏炎症活动（ALT>2×ULN，HBV DNA>105拷贝/ml）或伴有肝硬化，则在孕早期进行抗病毒治疗。对于肝功能正常的孕妇于孕中期（26～28周）重新评估ALT和HBV DNA。HBV D N A > 1 07拷贝/ m l或H B V DNA>106拷贝/ml且既往有HBV阳性婴儿生产史者，则应在28～30周给予替比夫定、替诺福韦或拉米夫定抗病毒治疗。如果妊娠前已有肝硬化，则建议妊娠前先进行抗病毒治疗，并选用替比夫定或替诺福韦，在妊娠期间继续给予上述药物之一抗病毒治疗，且妊娠期间全程进行监测。如核苷类药物治疗仅用于预防母婴传播，可在分娩后最初的3个月内终止使用。如妊娠妇女仍未治疗或因为任何原因在妊娠期间或在分娩后早期终止抗HBV治疗，密切监测患者是必要的，因为这有肝病发作的风险，特别是在分娩后。

HBV感染孕妇分娩及分娩后婴儿的管理

为阻断婴儿HBV感染，分娩方式也被认为是发生母婴阻断的潜在风险因素。但迄今为止，没有可靠的循证医学证据能够证实分娩方式对减少HBV母婴传播的影响。

新生儿出生后立即接种乙肝疫苗并联合应用乙肝免疫球蛋白（最好分娩后12小时内接种，最迟为24小时，越早越好）可有效阻断分娩过程感染和产后感染，对已发生的宫内感染无阻断作用，这是导致婴儿出生后免疫接种失败的主要原因。虽然所有HBsAg阳性孕妇的新生儿需要行主-被动联合免疫，母乳喂养不会增加新生儿感染HBV的危险。但对接受了抗病毒治疗的孕妇是否母乳喂养，尚未得到这些药物在哺乳期暴露对新生儿的安全性证据。