初学者主诉书写错误的原因分析

吴　丹,谭　劲*,梁　昊,刘　寻

（1.湖南中医药大学，湖南长沙410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410007）



初学者主诉书写错误的原因分析

吴丹1,谭劲2*,梁昊1,刘寻1

（1.湖南中医药大学，湖南长沙410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410007）

〔摘要〕目的通过案例作业发现初学者主诉书写的常见错误并进行调查研究。方法选取2013年9月～2015年6月初次学习主诉和现病史的本科医学生观看视频案例书写的主诉作业作为研究对象，选取美剧《豪斯医生》第五季第9集作为视频素材。按照统一的评判方法判别作业中主诉书写的错误类型并进行统计。结果收到有效作业807份，完全正确的主诉仅15份，占总数的1.8％，基本正确的占总数42％。主症判断不准确、时间不正确、主诉和现病史不一致和术语不规范是初学者主诉书写中最容易犯的4类错误，分别占51％、43％、42％、30％。结论初学者对主诉的书写掌握情况欠佳，通过调查发现了具体的犯错原因，有利于在主诉教学上有的放矢。

〔关键词〕主诉书写；初学者；主症判断；时间；术语

主诉，是病人自述症状或（和）体征、性质以及持续时间等内容，好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或目的，还可以正确决定现病史、既往史的内容布局和入院诊断的排序[1]。主诉是医学教育中的难点、重点，也是每位初学者从基础医学到临床医学的重要衔接点。主诉的书写体现了医生的临床思维能力“三基”知识的掌握,同时决定了病历的内涵和质量[2]。为了更好的帮助初学者快速入门并书写出合格主诉，我们历经2年，以案例为素材，调查初学者书写主诉的常见错误，并进行了分析，以期在以后的教学中能够有的放矢。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2013年9月～2015年6月初次学习《中医诊断学》中关于主诉和现病史的本科医学生观看视频案例书写的主诉作业作为研究对象。

1.2视频案例来源

统一选取美剧《豪斯医生》第五季第9集作为视频素材，编码格式为MP4[x264]，分辨率960X528。

1.3作业完成方法

在授课老师讲授完《中医诊断学》中主诉和现病史的知识点后，布置作业。将视频材料交由学生拷备，学生在课后观看视频，书写该案例的主诉和现病史，于2周内以邮件形式将主诉和现病史发送到授课老师指定的邮箱中。

1.4作业评判方法

（1）由5名老师共同商议取得一致，确定标准答案为：呼吸困难、乏力2年。现病史中与主诉必须一致的内容：2年开始患者无明显诱因出现呼吸困难、乏力。

（2）作业评判标准

a.完全正确：与标准答案主症一致（顺序不分先后），时间一致且格式正确。

b.基本正确：主症为3个，包含了标准答案的主症，时间一致。

c.错误：主症判断不准确、时间不正确、主诉和现病史不一致、术语不规范等。详见表1。

表1　书写的错误类型

1.5资料统计

由5名老师分别批改作业，并将作业中出现的问题，按“1.4项”中预先约定的判定方法，将数据分别填入EXCEL表中，并最终汇总成1个数据表，并通过百分比展示犯错的概率大小。

2结果

2.1作业基本情况

共有5名老师参与本次研究，包含了15个班级，涉及中医学、针灸推拿学、中西医结合医学专业共计812人，收到有效作业807份，完全正确的主诉仅15份，占总数的1.8％；基本正确的主诉占总数的42％；错误的主诉占总数56.2％。

2.2错误类型所占比例

经统计，792份出错的作业中，所犯错误最高的是主症判断不准确（51％），最常见的一种主症错误是选择错误。其次是时间不正确（43％），最常见的是时间的位置不正确。主诉和现病史不一致问题所占比例基本相同（42％），最常见的问题是主症和现病史中的主症不一致。术语不规范占所有错误的30％，主要问题是使用口语。其他错误占10％。由于部分同学在主诉书写时犯两种或两种以上错误，因此以上各种不同错误类型比例总和超过100％。

3讨论

通过此次调查研究，将初学者主诉书写的各种错误类型进行深刻剖析，根据各种错误类型得出以下相应对策，有助于教师针对性教学，提高书写正确率。

3.1关于主症判断不准确的对策

抓不准主症，这不仅是一个初学者容易犯的错误，同样也是长期困扰高年级医学生的问题。对此，认为应该把握以下几点：（1）有明显体征，且和患者的主要症状有关，则应该为其主症，如患者诉下肢乏力沉重，经体查发现下肢中度水肿，虽然患者没有提及水肿，但其应该纳入主症；（2）把握好三个“最”，即患者最先说的不适、重复最多的不适和最强调的不适，最有可能是主症；（3）当出现带有附加意义的字眼时，则基本排除是主症的可能，如“还有”、“轻微的”、“有时候”等；（4）主症不宜过多，一般不超过3个，若太多则主诉定义中所谓的“主要症状(或体征)”便失去了意义，抓不住重点。

3.2关于时间不正确的对策

主诉的时间是从患者第一次发病时开始计算，时间的长短一般不会有太大分歧。初学者主要是时间的格式上容易犯错，不知道时间该放于何处、用何单位、选何数字。因此，必须给初学者一个明确的规范：（1）时间应放于句尾，“2年的呼吸困难、乏力”、“呼吸困难2年伴乏力”均是错误的；（2）主诉的最小时间单位应为分钟，满1 h则单位变为小时，满24 h则用天，满7 d则用周，以此类推，类似“咳嗽900 min”的表述是非常不恰当的；（3）主诉中的数字一律采用阿拉伯数字[3]。（4）时间相同的症状一律合并，“呼吸困难2年，乏力2年”的主诉是不恰当的。

3.3主诉和现病史不一致的对策

主诉和现病史不一致也是很常见的问题，病情越是复杂就越容易出现二者不一致的情况，而且这不仅是主诉的问题，也涉及到现病史的规范书写问题。认为在书写完主诉和现病史后应进行核对，做到2个一致：（1）主症一致，主诉中出现的症状和体征，应该在现病史中首先进行着重描述；（2）主诉以时间结尾，现病史以时间开头，且二者保持一致。

3.4术语不规范问题的对策

在本研究中，许多同学直接套用视频中患者的原话，如“不能呼吸”、“总是很累”等词语，很显然这是初学者缺乏最基本的医学素养造成的。医者应充当“翻译”的角色，他将医学术语“翻译”成白话，让患者能够听懂，又将患者的口语、方言“翻译”成术语和书面语写入医疗文书中。其实并不是学生不会写，而是还普遍缺乏这种意识，因此需要在课上进行反复强调。

本研究设计了一个虚拟的案例式教学，更贴近临床[4]，比普通的文字试题难度更高。在本研究中主诉完全正确的作业仅占1.8％，基本正确的作业占42％，更加说明了主诉是医学学习的难点。通过本研究，让学生的临床思维和实践能力在真实情景中进行测验[5]，通过主诉书写体现出来，发现了初学者主诉书写的常见错误，并进行了剖析，形成了一些有效的对策，以期日后有的放矢，提高初学者主诉书写正确率，更早适应临床。

参考文献:

[1]李小平,耿建英,侯树忠,等.关于主诉定义和书写要点的讨论[J].中国病案,2006,7(4):4-6.

[2]李国民,吕剑平,陈吉祥,等.主诉书写的探讨[J].中国病案, 2013 (1):38-39.

[3]卫生部.病历书写基本规范[S].卫医政发,2010:1.

[4]朱莹.中医大学内科学临床实习教改的思路与实践[J].湖南中医药大学学报，2013，33（4）:98-101.

[5]刘湘丹.中药资源与开发专业实践教学模式探析[J].湖南中医药大学学报，2015，35（8）:70-71.

（本文编辑禹纯顺）

The Investigation on the Common Errors of the Chief Complaint Written by Novices

WU Dan1, TAN Jin2*, LIANG Hao1, LIU Xun1
（1. Hunan University of Chinese Medicine, Changsha, Hunan 410208, China；2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine, Changsha, Hunan 410007, China）

Abstract〔〕Objective To investigate the common errors made by novices on the chief complaint through case-based assignment. Methods Undergraduate novices from September 2013 to June 2015 wrote the chief complaint through the case of House M.D. (Episode 9 of the fifth season). The type of errors occurring in the assignment was judged by unified distinguish method, and then the data was collected and analyzed. Results 807 available assignments were received, while only 1.8％ (15) of the chief complaints were totally correct，42％ is basically correct. The mistakes can be classified into 4 types: the wrong primary symptom judgement, the wrong time, the mismatching of the chief complaint and the history of present illness, and un-standard medical terms, which is accounted for 51％, 43％, 42％, 30％, respectively. Conclusion The novices have poor writing situation on the chief complaint. The cause of the errors of the chief complaint written we researched can be the guidance to make a promotion in the teaching.

Keywords〔〕chief complaint; new learner; judgment of main symptom; time; term

〔通讯作者〕*谭劲，男，教授，硕士研究生导师，E-mail：tanjinhn@aliyun.com。

〔作者简介〕吴丹，女，在读硕士研究生，研究方向：中医药防治口腔黏膜疾病。

〔基金项目〕国家自然科学基金项目（81373701）；湖南省科技厅基金项目（2011TP4012-1）。

〔收稿日期〕2015-9-22

〔中图分类号〕G64

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2016.04.022