多发性骨髓瘤并发症对直接医疗费用影响的回顾性分析

陈文东刘庆婧高双庆陈 义杜 芬

（1加拿大诺民卫生 多伦多 M9C0A9；2北京北方医药健康经济研究中心 北京 100021；3加拿大诺民卫生长沙代表处 长沙 410008）

多发性骨髓瘤并发症对直接医疗费用影响的回顾性分析

陈文东1刘庆婧2高双庆2陈 义3杜 芬3

（1加拿大诺民卫生 多伦多 M9C0A9；2北京北方医药健康经济研究中心 北京 100021；3加拿大诺民卫生长沙代表处 长沙 410008）

为了量化多发性骨髓瘤（MM）并发症对直接医疗成本的影响，利用中国医疗保险研究会2013年抽样的城镇职工和居民参保患者的医保数据进行分析，从而获取MM患者的并发症发生率，及其对直接医疗费用的影响。本研究先使用MM的疾病诊断编码在医保数据库中进行检索，共获得522名患者，其中有182名MM并发症患者。分析结果显示，与MM并发症存在独立显著相关性的因素有东部居民、就诊医院为一级及以下、参加城镇居民医保及合并高血压。与无并发症的患者直接无校正比较，患有并发症的患者医疗资源使用和直接医疗成本（药品费、诊疗费、总直接医疗费）显著增加。多因素广义线性模型校正相关医疗费用影响因子后，并发症仍然与药品费、诊疗费及总直接医疗费用存在显著相关性。以上结果证实MM并发症在城镇MM患者中发生普遍，并且显著增加直接医疗成本，提示MM通过早期诊断和早期治疗控制并发症可以达到降低直接医疗费用的目的。

多发性骨髓瘤；直接医疗费用；并发症；医疗保险数据

1背景

多发性骨髓瘤（MM）是发病率仅次于淋巴瘤的恶性血液肿瘤[1]，其主要特征是骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害，以及由于正常的免疫球蛋白生成受抑而造成各种细菌性感染[2]。据估计，目前国内MM的年发病率大概为10万分之二；但随着国内人口不断老龄化，生活习惯的改变，以及环境污染，国内MM的患者逐渐呈上升趋势[3]。此外，由于MM发病率远低于其他常见实体肿瘤，国内对MM的临床研究相对较少，导致临床对该病的早期症状缺乏足够的重视，造成大多数MM患者得不到早期诊断和规范治疗。在过去十多年中尽管MM的治疗进展迅速，但国内MM患者的预后仍然较差。根据最近国内报告的文献，MM患者的5年生存率只有30%左右[4]。

由于缺乏早期诊断和规范治疗，国内MM患者往往在诊断时就已经患有多种与MM相关的并发症，进一步加重了MM患者的疾病负担。最近国内一项关于61例新诊断MM患者的病例回顾性分析发现，65.6%的新诊断MM患者均属于疾病终末期患者，同时高达三分之一的患者存在髓外浆细胞瘤[5]。MM导致的并发症发病率高，往往需要住院治疗，国内却缺少针对MM并发症流行病学特点的大样本研究，也没有MM相关并发症对直接医疗成本影响的研究。由于这些数据的缺乏，往往会影响对MM疾病负担的测算，使疾病得不到足够的重视，影响卫生政策的制定。另外，这些数据的缺乏也会降低针对MM卫生技术和药品卫生经济学评估的可靠性。因此，本研究的主要目的是了解MM相关并发症的患病率和其对直接医疗成本的影响，为未来探索如何降低MM疾病负担提供可靠依据。

2方法

本研究对医保数据采用回顾性分析，数据来源为中国医疗保险研究会（China Health Insurance Research Association，CHIRA）对城镇职工基本医保（简称城职保）及城镇居民基本医保（简称城居保）就医患者进行抽样的数据。该抽样数据覆盖中国东、中、西部25个省和4个直辖市，其中2013年的数据是按照全年就诊患者进行的随机抽样，数据囊括了患者全年住院及门诊记录信息（以下简称该数据库为2013 CHIRA医保数据库）。

本研究首先检索2013 CHIRA医保数据库中疾病代码ICD-10为MM的患者， 然后提取这些MM患者的就诊记录统计，包括诊断信息、药品处方信息、门诊次数、住院次数、住院天数、药品费用、诊疗费用、总医疗费用等。按照患者的用药记录及MM治疗指南[6]整理患者的治疗方案；同时使用疾病诊断信息整理MM相关的并发症（包括感染、慢性肾功能不全、心肌肥厚、贫血、骨质病变、高钙血症）和合并症。最后将检索出的MM患者按照是否患有并发症分成两组，比较两组之间基线特征（包括年龄、性别、居住地域、城市类别、就诊医疗机构级别、医疗保险类型、治疗方案和合并症）、医疗资源使用（住院次数、住院天数、门诊次数）和直接医疗费用（包括药品费，诊疗费、总医疗费用）的差异。统计比较采用t-检验、费舍尔精确检验，以及秩和检验；多因子Logistic回归分析评估基线特征与MM并发症的相关性；单因子和多因子广义线性模型分别分析药品费、诊疗费和直接医疗成本与MM相关并发症的相关性。本研究采用的统计显著性差异水平为双尾p值小于0.05，所使用的统计分析软件为SAS9.2。

3结果

本研究从2013 CHIRA医保数据库中共检索到522名MM患者，其中患有至少一种MM并发症的患者182名，占MM总患者数的34.9%。MM并发症包括感染（116例）、肾功能不全（62例）、心肌肥厚（48例）、贫血（48例）、骨质病变（38例）和高钙血症（17例）。

表1 多发性骨髓瘤有并发症患者和无并发症患者基线特征比较结果

表2 多因子Logistic回归分析中与并发症患者存在显著相关性基线特征

3.1MM并发症组与无并发症组的患者基线特征比较

与无M M并发症组的患者比较，并发症组的患者来自东部地区占有较高比例（84.1% vs. 38.5%, p＜0.001)，居住城市为直辖市(22.0% vs. 7.6%, p＜0.001)， 就诊医院级别为三级(96.7% vs. 90.3%, p=0.008)和一级及以下(30.8% vs. 12.9%, p＜0.001)。城居保患者(24.7% vs. 15.3%, p=0.01)，并且合并其他癌症(25.8% vs.12.4%, p＜0.001)、高血压 (31.9% vs. 5.6%, p＜0.001)、糖尿病 (12.1% vs. 4.7%, p=0.004)、脑血管病(9.3% vs. 2.9%, p=0.003)、腰痛（1.6% vs.0%, p=0.042)、睡眠障碍(3.8% vs. 0.9%, p=0.037)、肝炎(3.8% vs. 0.3%, p=0.003)、皮炎(2.7% vs. 0%, p=0.005)。但两组之间的各种治疗方案没有显著性差异。两组之间的基线特征比较详见表1。

3.2MM患者基线特征与并发症相关性分析

多因子logistic回归分析采用M M并发症组及无并发症组存在显著性差异的基线变量作为自变量，MM并发症作为应变量。结果显示，居住东部地区(比数比 OR 6.212， p＜0.001)、就诊一级及以下级别医院(OR 2.300，p=0.011)、城居保(OR 1.894，p=0.027)及合并高血压(OR 4.014, p＜0.001)与MM并发症存在独立显著相关性。多因子logistic回归分析结果详见表2。

3.3MM并发症对直接医疗费用的影响

表3 多发性骨髓瘤并发症与无并发症患者卫生资源使用和直接医疗费用未校正比较结果

与无MM并发症组比较，并发症组患者在2013年的门诊次数（23.0 vs. 8.4，p＜0.001)和住院次数(3.9 vs. 3.0，p＜0.001)均显著较高。MM并发症组2013年平均住院天数比无MM并发症组长5.8天（54.1天vs.48.3天，p=0.264)。没有校正情况下比较两组之间的直接医疗费用表明，2013年MM并发症组的药品费、诊疗费、总医疗费比无并发症组分别高出43.0%（44677元 vs. 31254元，p＜0.001)、62.1% (33201元 vs. 20477元，p＜0.001)、50.5%（77878元 vs. 51731元，p＜0.001)。多因子广义线性模型校正医疗费用影响因素后，MM并发症与药品费（相关系数CI 0.315，p=0.008)、诊疗费(CI 0.302，p=0.005)、总医疗费(CI 0.329, p=0.002)仍具有显著相关性。无校正比较卫生资源使用和直接医疗费用的结果详见表3。多因子广义线性模型校正后与直接医疗费用存在显著相关性因素分析详见表4。

4讨论

2013 CHIRA医保数据库囊括了城职保和城居保两大医保群体，对发病率较低患者较少的疾病使用该类数据库进行研究充分体现出了医保大数据的优势。本研究中目标疾病MM发病率较低，使用医保数据获得了相对较大的样本疾病人群。本研究了解了MM并发症的发生和分布情况，同时结合医疗费用量化了MM并发症对医疗费用的影响，可为未来针对MM卫生经济学研究提供相对可靠准确的数据来源。

本研究纳入的522名MM患者中超过30%的患者至少患有一种和MM相关的并发症，这基本符合国内MM研究报告的并发症相关结果。譬如一项358例MM的临床分析发现的并发症类型同本研究发现的并发症类型基本吻合，包括感染、高钙血症、贫血、肾功能不全、骨质病变[7]。但该研究报告的并发症患病率明显低于国内通过病历分析获得的结果，造成这种现象的原因可能是医院病历能够提供更准确更完整的临床信息，而医保主要收集用于报销的数据，且各地区各医院对医保上报的信息未进行统一规范，所以并发症可能会存在漏报情况。因此，该研究报告的并发症发生率存在低估风险，本研究所报告的值可能远远小于MM患者的并发症实际发生率。由此可推测，本研究中无MM并发症组可能包含漏选的并发症患者，从而导致本研究报告的MM并发症与直接医疗费用的相关性也存在低估的风险。

同时，本研究也发现MM并发症组和无并发症组的患者基线特征存在较多差异。其中地域差异最为明显，Logistic回归分析校正后MM并发症组中居住东部的患者比例基本是无并发症组的六倍。造成这种现象的可能原因是东部地区相对于其他地区经济比较发达，当地的医疗保障能力较强，提高了患者获得医疗资源的能力，因而促进了疾病程度较重的患者对医保的使用[8]。另外，本研究也发现MM并发症组有较多的患者在一级医院就诊，这可能因为大多数MM并发症属于慢性疾病，需要长期在一级医院进行检查和治疗。城居保与MM并发症的相关性则体现了MM发病年龄较大的特点[9]，从而导致本研究中城居保MM并发症的比例较高。高血压和并发症的相关性可能体现在MM过度产生M蛋白，造成血液粘滞增加[10]、血压上升[11]；同时高血压也是肾功能不全的并发症[12]；所以MM并发症组的患者会有较多的高血压患者。

MM并发症与直接医疗费用的显著相关性符合本项研究的假设和预期。与无MM并发症组比较，并发症组的药品费、诊疗费和总医疗费用分别增加31.5%、30.2%和32.9%，表明并发症是MM疾病负担的主要影响因素。因此，通过早期诊断和合理治疗降低MM并发症，对于有效控制MM疾病负担有着积极的意义。通过本研究确定的并发症和医疗费用的关系，未来可以采用成本效益分析方法对MM进行筛查和治疗方法进行评估，指导制定降低MM疾病负担的卫生政策，提高卫生资源的使用效率。由于骨髓瘤发病率不高，对该病的筛查应该针对具有该病常见症状的患者，譬如骨痛和贫血患者。另外，未来也需要了解硼替佐米等新治疗方法对MM并发症的预防作用，国外已有研究表明硼替佐米的治疗能够改善肾脏功能，甚至能够逆转因MM导致的急性肾衰竭[13]。

表4 多因素广义线性模型分析药品费、诊疗费和总医疗费与多发性骨髓瘤相关性分析结果

本研究的唯一数据来源是抽样的医保数据，缺乏足够的临床数据是本研究的主要缺陷。但本研究分析的MM并发症类型、患病率和影响因素基本符合该病的临床规律，因此本研究结果具有一定的可靠性，可为未来MM卫生经济学研究提供可靠的医疗费用数据基础，有利于其在国内临床和医保决策中发挥卫生经济学作用，支持利用国内数据指导国内卫生决策。本研究也为国内医保数据研究方法提供了思路，拓宽了医保数据的研究领域。譬如，利用疾病诊断编码辨别MM并发症和合并症后进行相关性分析，探索并发症的可能影响因素；利用用药纪录确定M M的治疗方案，补充回归分析中校正因素，进一步提高回归分析结果的准确性。

总之，本研究在较大的疾病人群中证实了MM并发症在MM患者中的普遍性。MM并发症与医疗费用之间的相关性表明，MM并发症是MM疾病负担的主要影响因素，提示未来临床可以通过预防MM并发症来达到降低MM疾病负担的目的。

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(本栏目责任编辑：刘允海）

Retrospective Analysis on the Direct Cost of Multiple Myeloma-related Complications

Chen Wendong1, Liu Qingjing2,Gao Shuangqing2,Chen Yi3, Du Fen3(1Normin Health, Toronto, M9C0A9;2Beijing Northern Medical Center for Economic Research, Beijing, 100021;3Normin Health Changsha Representative Offi ce, Changsha, 410008)

The sampled claim data of insured urban employees and residents collected by China Health Insurance Research Association (CHIRA) in 2013 were retrospectively analyzed to estimate the prevalence of multiple myeloma (MM)-related complications and the direct medical costs on MM-related complications. By searching the claim data using the diagnosis code of MM, we identif i ed 522 patients with diagnosed MM, which included 182 patients with at least one kind of MM-related complications. Multiple logistic regression analysis showed independent and significant association between MM-related complications and urban residency in Eastern China, treated in Class I or below hospitals, having urban resident insurance plan, and comorbidity with hypertension. When compared to MM patients without complications, patients with MM-related complications were associated with signif i cantly higher resource use and costs on out-patient clinic visits, hospital visits, drug costs, non-drug costs, and total direct medical costs. Multiple generalized linear models showed signif i cant impact of MM-related complications on drug costs, non-drug costs, and total direct medical costs after adjusting confounders. Thisretrospective analysis of claims data of China conf i rmed a high prevalence of complications in MM patients. The signif i cant association between MM-related complications and direct medical costs suggests that early diagnosis and early treatment are likely to reduce direct medical costs associated with MM through controlling MM-related complications.

Multiple myeloma, Direct medical costs, Complication, Claims data

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）1-54-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.1.015

2015-12-24

陈文东，加拿大多伦多大学卫生政策、管理与评价系卫生经济学博士，主要研究方向:癌症和慢性疾病健康结果及疾病经济负担、卫生技术评估。